Complémentaire santé solidaire : remboursement des soins pour tous !

La Complémentaire Santé Solidaire (CSS) est une couverture santé destinée aux personnes à revenus modestes, née de la fusion de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle - Complémentaire) et de l'ACS (Aide à la Complémentaire Santé). Voici tout ce qu'il faut savoir sur ce nouveau dispositif commun à tous les bénéficiaires.

Qu'est-ce que la complémentaire santé solidaire (CSS) ?

Depuis le 1er novembre 2019, les dispositifs de la CMU-C et de l'ACS ont été modifiés pour devenir la Complémentaire Santé Solidaire. L'article 52 de la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2019 a ainsi prévu l'extension de la CMU-C aux personnes éligibles à l'ACS, actant de facto la suppression de l'ACS. La CMU-C est désormais la Complémentaire Santé Solidaire, une complémentaire santé unique, distribuée avec ou sans participation financière selon le niveau de ressources du bénéficiaire.

La Complémentaire Santé Solidaire propose une couverture santé identique pour l'ensemble des bénéficiaires, qui correspond au cahier des charges des contrats dits solidaires et responsables.

La Complémentaire Santé Solidaire n'entraîne aucun changement pour les personnes déjà bénéficiaires de la CMU-C, elle leur permet toutefois d'avoir accès à des garanties en optique, prothèses dentaires et aides auditives conformément à la réforme du 100% Santé déployé depuis janvier 2019. Pour les anciens bénéficiaires de l'ACS, la couverture proposée par la CSS est plus large que celle de l'ACS et la démarche de souscription est simplifiée.

La Complémentaire Santé Solidaire ne s’applique pas à Mayotte, Wallis-et-Futuna, en Polynésie française, en Nouvelle-Calédonie et à Saint-Pierre-et-Miquelon. Les assurés du régime de Mayotte ayant de faibles revenus peuvent toutefois demander une prise en charge à 100 %.

Qui peut bénéficier à la complémentaire santé solidaire ?

La Complémentaire Santé Solidaire est une mutuelle santé gratuite ou avec participation financière maîtrisée pour les personnes qui remplissent les critères suivants :

• résider en France depuis plus de 3 mois et sans interruption ;
• être en situation régulière, c'est-à-dire avoir la nationalité française ou un titre de séjour ;
• déclarer des ressources inférieures aux plafonds de la Sécurité Sociale.

La Complémentaire Santé Solidaire est accordée à l'ensemble des membres de votre foyer :

• vous-même,
• votre conjoint(e), votre concubin(e), ou votre partenaire dans le cadre d'un PACS,
• vos enfants et autres personnes de moins de 25 ans à charge, même étudiantes (vivant sous le même toit, rattachées fiscalement, ou percevant une pension alimentaire).

Les personnes suivantes peuvent faire une demande individuelle pour une Complémentaire Santé Solidaire :

• les mineurs de moins de 16 ans relevant de l’aide sociale à l’enfance ou de la protection judiciaire de la jeunesse ;
• les mineurs de moins de 16 ans ayant rompu leurs liens familiaux ;
• les personnes de 18 à 25 ans ne vivant plus sous le même toit que leurs parents, ayant rempli une déclaration fiscale séparée (ou s'engageant sur l'honneur et par écrit à le faire l'année suivante) et ne percevant pas de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale ;
• les personnes de 18 à 25 ans, vivant sous le même toit que leurs parents, s'ils sont eux-mêmes parents ou s'ils vont le devenir ;
• les étudiants isolés, bénéficiant des aides annuelles d'urgence versées par les Centres régionaux des œuvres universitaires et scolaires (Crous) sur le Fonds national d'aide d'urgence (FNAU) ;
• les étudiants de plus de 25 ans percevant des ressources inférieures au plafond de la Complémentaire Santé Solidaire ;
• les conjoints séparés . 

Quels sont les plafonds de revenus pour avoir la complémentaire santé solidaire ?

Le plafond annuel des ressources pour bénéficier gratuitement de la Complémentaire Santé Solidaire correspond à celui de la CMU-C actuelle. 

Pour les personnes dont les ressources sont situées entre les plafonds actuels de la CMU-C et ces mêmes plafonds majorés de 35%, une participation financière est demandée pour bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire (plafonds pour les foyers résidant en métropole).

Plafonds applicables à partir du 1er avril 2024 :

Plafonds pour la métropole

Attention : les personnes ayant à leur disposition un logement à titre gratuit (propriétaire, personne logée gracieusement) se voient appliquer un forfait logement qui est ajouté à leurs ressources. Ce forfait dépend de la composition familiale et va de (montant du forfait à partir du 1er avril 2024) :

• Propriétaire ou occupant à titre gratuit : de 76,29 €/mois (1 personne) à 160,20 €/mois (3 personnes ou +)
• Bénéficiaire d’une aide au logement : de 76,29 €/mois (1 personne) à 188,80 €/mois (3 personnes ou +). 

Le montant mensuel de la participation financière à la Complémentaire Santé Solidaire est variable selon l'âge du bénéficiaire. Pour les personnes relevant du régime d'Alsace-Moselle, le montant de la participation financière est minoré :

Quels remboursement avec la complémentaire santé solidaire ?

La Complémentaire Santé Solidaire prend en charge le ticket modérateur des soins remboursables pour la Sécu à hauteur de 100% des tarifs conventionnés. En cas d'hospitalisation, le forfait journalier est intégralement remboursé sans limitation de durée.

Vous êtes exonéré de :

• la participation forfaitaire de 1€ sur les consultations ou actes médicaux, les examens de radiologie, les analyses médicales,
• la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Vous êtes libre de consulter tout professionnel de santé. Aucun dépassement d'honoraires ne peut vous être facturé sauf exigence particulière de votre part et pour les soins non pris en charge par la Sécu.

Avec la Complémentaire Santé Solidaire, vous bénéficiez automatiquement du tiers payant. Vous êtes dispensé de l'avance des frais de santé sur la part obligatoire et complémentaire.

Le tableau ci-dessous vous indique toutes les prestations prises en charge par la Complémentaire Santé Solidaire :

*prise en charge dans la limite du tarif conventionné  

Comment bénéficier de la complémentaire santé solidaire ?

Votre demande de Complémentaire Santé Solidaire peut se faire :

• directement en ligne sur votre compte Ameli ;
• sur papier via le formulaire CERFA n°12504*08.

Votre demande doit être accompagnée des pièces justificatives mentionnées dans le formulaire. L'Assurance Maladie vous transmet sa décision dans un délai de 2 mois. En cas d'acceptation de votre demande de Complémentaire Santé Solidaire, vous recevez une attestation de droits à la Complémentaire Santé Solidaire. Vous devez alors obligatoirement mettre à jour votre carte Vitale.

Si vous bénéficiez de la Complémentaire Santé Solidaire gratuite, vos droits débutent au premier jour du mois du dépôt de votre demande, avec un effet rétroactif de 2 mois en cas d'hospitalisation.

Si vous êtes redevable d'une participation financière à la Complémentaire Santé Solidaire, la Sécu vous informe du montant à payer pour chaque membre du foyer. La participation financière doit être versée :

• à l'Assurance Maladie si vous avez choisi votre CPAM comme gestionnaire de votre Complémentaire Santé Solidaire. Votre CPAM vous adresse un bulletin d'adhésion et un mandat de prélèvement à renvoyer signé.
• à l'organisme complémentaire si vous l'avez choisi sur la liste des organismes habilités à gérer la CSS. Votre CPAM se charge d'informer l'organisme et de lui transmettre vos coordonnées afin de recevoir un bulletin d'adhésion, ainsi qu'un mandat de prélèvement. Vos droits à la CSS prennent effet au 1er jour du mois qui suit la réception des documents par la mutuelle.

La Complémentaire Santé Solidaire est accordée pour une durée de 12 mois, toutefois le contrat doit s'inscrire dans une période de 18 mois à compter de la date de décision mentionnée dans le courrier adressé à la mutuelle avec le CERFA, pour palier aux éventuels délais de réponse du bénéficiaire, délais de gestion de l'organisme et autres incidents.

Comment renouveler la complémentaire santé solidaire ?

Le renouvellement de la Complémentaire Santé Solidaire n'est pas automatique sauf pour les bénéficiaires de l'ASPA (Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées) et du RSA (Revenu de Solidarité Active). La demande de renouvellement se fait auprès de votre CPAM dans un délai compris entre 2 et 4 mois avant la fin du contrat.

Si votre Complémentaire Santé Solidaire n'est pas renouvelée, l'organisme complémentaire doit vous proposer un contrat de sortie pour une durée d'un an. Il s'agit d'un contrat responsable qui prend en charge le ticket modérateur des actes remboursés par la Sécu et à 100% les prestations du panier de soins de la réforme du reste à charge 0 (100% Santé).