Dépassement d'honoraire : 5 conseils pour les réduire

La règle est claire : l'Assurance maladie ne rembourse pas les dépassements d'honoraires des médecins. Pourtant, il arrive souvent qu'un assuré soit confronté au problème de devoir payer plus cher que le tarif de convention. Quelles sont les règles tarifaires ? Comment éviter les dépassements d'honoraires ? Peut-on en être remboursé par sa mutuelle ?

5 bonnes pratiques pour réduire les dépassements d'honoraires

L'UFC-Que Choisir démontre qu'en 2021, 48,2% des pédiatres, 66,2% des ophtalmologues et 70,6% des gynécologues facturaient des dépassements d'honoraires, ce qui fait une hausse respectivement de 9,7, 7,8 et 9,1 points par rapport à 2016. Ces dépassements sont à la charge des assurés et de leurs complémentaires santé. Pour limiter l'impact de ces surcoûts, adoptez les bons réflexes.

Consultez les médecins de secteur 1

Les médecins de secteur 1 appliquent les tarifs fixés par la Sécu, sans dépassement d'honoraires. 95% des généralistes et 47% des spécialistes exercent dans ce secteur. Le tarif de la consultation vous sera toujours remboursé intégralement par l'action conjointe de la Sécu et de votre mutuelle (hors participation forfaitaire de 2 €). En consultant l'annuaire de l'Assurance maladie, vous pouvez trouver un professionnel de santé ou un hôpital selon des critères prédéfinis. Ce service vous permet de savoir dans quel secteur exerce le médecin et s'il adhère ou non à l'OPTAM.

Respectez le parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui permet de mieux maîtriser votre budget santé. Il vous garantit une meilleure prise en charge si vous consultez en priorité le médecin traitant. Le professionnel que vous avez librement choisi et déclaré assure le premier niveau de soins, vous oriente vers d'autres praticiens et gère votre dossier médical. Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vos consultations sont prises en charge par la Sécu au taux de 70 %. À défaut, le taux tombe à 30 %.

Certains professionnels peuvent être consultés directement sans passer par votre médecin traitant :

les chirurgiens-dentistes,
les gynécologues,
les ophtalmologues et les stomatologues,
les psychiatres ou neuropsychiatres,
les podologues,
les sages-femmes.

Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés.

Privilégiez les médecins adhérant à l'OPTAM

Le dispositif garantit des dépassements maîtrisés qui vous seront mieux remboursés par la Sécurité Sociale et votre mutuelle, toujours dans le respect du parcours de soins coordonnés. Si le médecin n'adhère pas à l'OPTAM, le remboursement de votre contrat responsable est contraint par une double limitation :

le plafonnement du dépassement d'honoraires à 100% du tarif conventionné ;
une prise en charge réduite de 20% par rapport à celle prévue pour un médecin adhérent au dispositif.

Consultez dans les cliniques mutualistes

Les cliniques mutualistes peuvent être généralistes ou spécifiques (en dentaire essentiellement), et proposent des prestations aux tarifs conventionnés de la Sécu, sans dépassement d'honoraires, avec, pour obligation, de pratiquer le tiers payant. Ils sont ouverts à tous les patients, qu'ils soient ou non couverts par une mutuelle partenaire. On dénombre quelque 500 centres de santé en France métropolitaine.

Fréquentez les réseaux de soins

Les organismes de santé complémentaires sont bien souvent rattachés à un réseau de soins qui fédère plusieurs mutuelles. Les professionnels de santé qui intègrent ces regroupements s'engagent à proposer des prestations de qualité à tarifs négociés en amont. Même si les dépassements d'honoraires peuvent être appliqués, les tarifs des réseaux de soins restent largement inférieurs à ceux des praticiens libéraux, vous garantissant un reste à charge modéré.

Votre mutuelle vous donne accès à la liste des professionnels membres du réseau auquel elle est reliée. En consultant un médecin du réseau, vous bénéficiez du tiers payant. Vous n'êtes pas obligé de consulter un professionnel du réseau. Votre mutuelle est en revanche autorisée à pratiquer un remboursement différencié.

Qu'est-ce que le dépassement d'honoraires ?

On parle de dépassement d'honoraires quand le médecin ou professionnel de santé facture la consultation ou l'acte médical à un tarif supérieur au tarif de convention fixé par la Sécurité sociale. Les assurés bénéficient d'une prise en charge par le régime général à partir du tarif de référence auquel est appliqué un pourcentage.

Le tarif de convention d'une consultation chez un médecin généraliste est de 26,50€. Sur ce montant, la Sécu rembourse 70% ou 100% selon la situation du patient (hors participation forfaitaire de 2€), sous réserve que le parcours de soins coordonnés ait été respecté. Au-delà de 26,50€, il y a un dépassement d'honoraires qui ne fait jamais l'objet d'un remboursement par la Sécu.

Quels médecins pratiquent des dépassements d'honoraires ?

Le secteur 1

Les praticiens du secteur 1 sont obligés de respecter strictement les tarifs opposables de la Sécu. Il leur est interdit de pratiquer des dépassements d'honoraires, sauf à titre exceptionnel. Les dépassements plafonnés sont autorisés en cas d'une demande particulière de votre part comme, par exemple, une visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin. Que vous soyez dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non, ces dépassements ne sont pas remboursés par la Sécu.

Le secteur 2

Le médecin qui exerce en secteur 2 est conventionné, qu'il soit généraliste ou spécialiste, mais ses honoraires sont libres. Ces tarifs comprennent le tarif de base de l'Assurance Maladie, et une majoration fixée par le professionnel de santé. Ce surcoût est le dépassement d'honoraires que la Sécu ne prend jamais en charge.

Si le médecin est adhérent à l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) ou OPTAM-CO (pour les spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique), il s'engage à ne pas dépasser le taux moyen de 100% de dépassement d'honoraires, basé sur les tarifs du secteur 1. La Sécu rembourse alors le prix de la consultation sur la base du tarif conventionné. À l'inverse, en cas de non-adhésion à l'OPTAM, la base de remboursement est inférieure.

Le secteur 3

Le médecin n'adhère pas à la convention médicale et pratique des tarifs libres souvent bien supérieurs aux tarifs fixés par la Sécu, ce qui a des conséquences sur le niveau de remboursement. Les actes et les consultations sont pris en charge sur la base d'un tarif dit d'autorité. Quel que soit le montant de la consultation chez un praticien non conventionné, la Sécu vous rembourse seulement 0,61 € (généraliste) ou 1,22 € (spécialiste), qu’il y ait ou non dépassement d’honoraires.

À noter : depuis le 1er février 2009, en cas de dépassement d'honoraires, une information écrite préalable (devis) doit vous être remise dès lors que le montant des honoraires facturés est égal ou supérieur à 70 €, dépassement d'honoraires inclus. Pour les dépassements d'honoraires inférieurs à 70 €, le médecin reste soumis à l'obligation d'information sur les montants et la prise en charge des actes.

Comment les mutuelles remboursent les dépassements d'honoraires ?

Depuis le 1er avril 2015, les complémentaires santé dites solidaires et responsables (95% des contrats d'assurance santé) étaient obligées de moins bien rembourser les consultations des praticiens de secteur 2 non-adhérents à la Convention d'Accès aux Soins (CAS). Depuis le 1er janvier 2017, elles ne sont plus autorisées à prendre en charge les dépassements tarifaires des médecins au-delà d'un taux moyen de 100% conformément à l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) qui est venu remplacer le CAS.

Ce taux de 100% est calculé sur la base des tarifs applicables aux médecins du secteur 1, c'est-à-dire les tarifs conventionnés. Le praticien adhérent au dispositif est donc autorisé à doubler le tarif opposable. En contrepartie, l'assuré bénéficie d'une meilleure prise en charge à la fois de la part de la Sécu et de sa mutuelle responsable, toujours dans l'hypothèse où le patient respecte le parcours de soins coordonnés.

La réglementation impose aux contrats responsables d'opérer une distinction entre les médecins adhérents ou non adhérents à l'OPTAM. Les actes facturés par un médecin non signataire du dispositif sont moins bien remboursés, la différence étant au moins égale à 20% du tarif de base de la prestation, dans la limite du plafond de dépassement fixé à 100% du tarif de convention.