Qu’est-ce que le ticket modérateur d’assurance maladie ?

L'Assurance Maladie rembourse une partie des frais de santé, la somme restante à la charge de l'assuré étant appelée ticket modérateur. Son montant dépend de la nature des soins, du taux de remboursement, et de la qualité du bénéficiaire. Certains patients sont dispensés du paiement du ticket modérateur. Pour les autres assurés, la mutuelle intervient pour le rembourser intégralement, conformément au cahier des charges des contrats responsables.

Définition du ticket modérateur

Le ticket modérateur est la différence entre le tarif de convention et le remboursement de l'Assurance Maladie. Il s'applique à tous les frais de santé remboursables par l'Assurance Maladie, de la simple consultation aux frais d'hospitalisation, en passant par les médicaments prescrits, les analyses biologiques et autres examens médicaux. 

Le ticket modérateur a été mis en place pour laisser une partie du coût de la santé à la charge de l’assuré, afin de le responsabiliser dans son recours aux soins. Il est une des composantes du reste à charge qui est la somme de tous les frais que doit payer l’assuré, parmi lesquels les dépassements d’honoraires, les franchises et les participations forfaitaires (hors exceptions), avant intervention éventuelle de la mutuelle. 

Quel est le montant du ticket modérateur ?

Le montant du remboursement effectué par l'Assurance Maladie est déterminé en fonction d'un taux calculé sur la base des tarifs de convention. Les tarifs de santé font en effet l'objet d'un encadrement décidé lors de conventions entre les professionnels de santé et la Sécurité Sociale. Le taux de remboursement de l'Assurance Maladie s'applique sur le tarif de convention, appelé aussi tarif opposable, c'est-à-dire qu'il constitue la référence pour la prise en charge à un premier niveau (Sécu) et à un deuxième niveau (organismes complémentaires). 

Le taux de remboursement de l'Assurance Maladie, qui va permettre de calculer le ticket modérateur,  varie selon :

• la nature du risque (maladie, maternité, invalidité ou accident du travail) ;
• l'acte ou le traitement ;
• le profil de l’assuré ;
• le respect ou non du parcours de soins coordonnés. 

Les taux de remboursement appliqués par l’Assurance Maladie sont très divers. En voici quelques-uns :

• 65% pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important ;
• 60% pour les consultations d’auxiliaires médicaux ;
• 70% pour les consultations médicales dans le respect du parcours de soins coordonnés ;
• 80% pour les frais d’hospitalisation ;
• 100% pour les médicaments reconnus irremplaçables et très coûteux et pour les traitements des patients souffrant d’une maladie de longue durée.

Exemple de remboursement de la Sécu :

Pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 dans le cadre du parcours de soins coordonnés, l'Assurance Maladie applique le taux de 70% sur le tarif conventionné de 26,50€, soit un remboursement de 18,55€. Le ticket modérateur est donc de 7,95€, auxquels s’ajoute la participation forfaitaire de 2€. Votre reste à charge total s’élève donc à 9,95€.

Les dépassements d'honoraires

Le ticket modérateur ne comprend pas l'éventuel dépassement d'honoraires, c'est-à-dire le montant facturé par le praticien au-delà du tarif conventionné. Ces dépassements ne sont jamais remboursés par l'Assurance Maladie, mais ils sont néanmoins autorisés et doivent toujours être appliqués avec tact et mesure. Certaines mutuelles proposent un remboursement des dépassements d’honoraires.

L'Assurance Maladie distingue 3 secteurs :

1. Les médecins de secteur 1 qui appliquent les tarifs de convention et ne sont pas autorisés à facturer des dépassements d'honoraires ;
2. Les médecins de secteur 2 à honoraires libres qui peuvent choisir d'adhérer à l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée), un dispositif qui encadre les dépassements d'honoraires ;
3. Les médecins de secteur 3 qui exercent hors convention : la Sécurité sociale applique un tarif d’autorité, très inférieur au tarif des honoraires conventionnés (0,61€ pour une consultation chez un généraliste, 1,22€ pour une consultation chez un spécialiste). 

Qu'est-ce que la majoration du ticket modérateur ?

Dans le cas où vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, c'est-à-dire que vous consultez directement un praticien sans avoir été préalablement orienté par votre médecin traitant (excepté pour certains suivis chez les gynécologues, ophtalmologues, stomatologues et psychiatres auxquels vous pouvez vous adresser directement), votre ticket modérateur sera majoré.

Au lieu de vous rembourser au taux habituel de 70% applicable dans le cadre du parcours de soins coordonnés, la Sécu réduit le taux de remboursement à 30%, toujours sur la même base tarifaire. Sur une consultation à 26,50€, le montant remboursé ne sera que de 5,95€ (déduction faite de la participation forfaitaire de 2€).

Les majorations du ticket modérateur pour non-respect du parcours de soins coordonnés ne sont jamais prises en charge par les mutuelles dites solidaires et responsables.

Qui peut être exonéré du ticket modérateur ?

Pour éviter que certaines personnes fragiles financièrement se privent de soins ou que des personnes lourdement affectées ne renoncent à se soigner en perspective de dépenses trop élevées, l'Assurance maladie a prévu des cas d'exonération du ticket modérateur ouvrant droit à un remboursement des frais par la Sécu à 100% sur la base et dans la limite du tarif de convention.

C'est le cas notamment :

• des frais de santé médicaux remboursables (pharmaceutiques, d'analyses, d'examens de laboratoire, d'hospitalisation), à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement, qu'ils soient ou non en rapport avec la grossesse ;
• des frais d'hospitalisation ainsi que tous les soins dispensés en établissement de santé pour les nouveau-nés, dans les 30 jours suivant leur naissance ;
• des soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle ;
• des soins et traitements visés par le protocole de soins établi pour une affection de longue durée exonérante ;
• de la plupart des soins médicaux, examens et médicaments pour la maladie et la maternité des personnes titulaires d'une pension d'invalidité ;
• des analyses de laboratoire relatives au dépistage sérologique du VIH et de l'hépatite C ;
• des frais liés aux interruptions volontaires de grossesse ;
• des contraceptifs pour les mineures d'au moins 15 ans ;
• des soins en lien direct avec un acte de terrorisme pour les victimes figurant sur la liste officielle des victimes établie par le Parquet de Paris ;
• des examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans ;
• des frais d'hospitalisation de plus de 30 jours (à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif) et les frais d'hébergement dans les unités de soins de longue durée ;
• des frais de santé des personnes bénéficiaires de la législation des pensions militaires d'invalidité (visés à l'article L. 212-1 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre).

Comment ma mutuelle rembourse-t-elle le ticket modérateur ?

Votre mutuelle vous rembourse le reste à charge à hauteur des garanties souscrites. Le remboursement est exprimé en pourcentage de la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale). Les formules d’entrée de gamme prennent en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre le tarif de convention et le remboursement de la Sécu. Une prise en charge à 100% de la BRSS signifie que votre mutuelle vous rembourse le ticket modérateur, qui peut être fort éloigné de dépenses engagées. Vous risquez alors un reste à charge important.

Les actes non remboursés par la Sécu (les actes hors nomenclature comme les implants dentaires ou les médecines douces, ou encore les médicaments non prescrits par exemple), ainsi que les dépassements d’honoraires, restent à votre charge.

Les formules intermédiaires ou haut de gamme prévoient des remboursements plus généreux, parfois assortis de plafonds annuels. Si le taux de prise en charge de votre mutuelle est de 200% BRSS sur les frais d’hospitalisation, vous serez remboursé du double du ticket modérateur dans la limite des dépenses engagées.

Les participations forfaitaires et les franchises médicales ne font l’objet d’aucun remboursement complémentaire.

Les mutuelles proposent toujours plusieurs niveaux de prise en charge pour permettre à chaque assuré de faire face à des dépenses supplémentaires sur les postes onéreux comme les consultations de médecins spécialistes, l’hospitalisation ou les soins dentaires. Se contenter du remboursement du ticket modérateur, c’est prendre le risque de devoir assumer des restes à charge importants.

Depuis janvier 2021, tous les contrats responsables doivent proposer le panier de soins avec reste à charge 0 (réforme 100% Santé) en optique, prothèses dentaires et audiologie. Ainsi, tout le monde peut bénéficier de ces soins importants, sans avoir à payer de sa poche.

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