Comment la Sécurité Sociale rembourse les soins ?

Créée en 1945, la Sécurité Sociale regroupe un ensemble de dispositifs et d'institutions qui ont pour mission de garantir à tous les citoyens une couverture des grands risques de la vie, dits risques sociaux (maladie, maternité/paternité, invalidité, décès, accident du travail, chômage, maladie professionnelle, vieillesse, famille). L'Assurance Maladie est une branche de la Sécurité Sociale, qui garantit à chacun l'accès aux soins et leur remboursement. 

Comment fonctionne le remboursement de la Sécurité Sociale ?

Toute personne en situation régulière et qui réside en France dépend obligatoirement d'un régime de Sécurité Sociale auquel il est affilié et assujetti aux cotisations correspondantes, lui permettant de bénéficier de prestations sociales. Depuis 1993, les étrangers jouissent des droits à la protection sociale dès lors qu'ils résident de manière stable et régulière sur le territoire français. La Sécurité Sociale est financée principalement par les cotisations sociales versées à l'Urssaf (Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales), composées d'une part salariale et d'une part patronale. 

Chaque personne affiliée à un régime de Sécurité Sociale est identifiée par un numéro d'inscription, appelé communément numéro de Sécurité Sociale, attribué individuellement dès la naissance ou à l'arrivée en France, et qui est conservé tout au long de la vie. Ce numéro d'inscription au Répertoire National d'Identication des Personnes Physiques (RNIPP) de l'Insee est unique et constitué de 13 chiffres :  le sexe (1 chiffre), l'année de naissance (2 chiffres), le mois de naissance (2 chiffres) et le lieu de naissance (5 chiffres), les 3 chiffres suivants correspondant à un numéro d'ordre qui permet de distinguer les personnes nées au même lieu à la même période ; une clé de contrôle à 2 chiffres complète le numéro d'inscription au répertoire. 

Votre numéro de Sécurité Sociale est notamment utilisé par les organismes d'Assurance Maladie pour la délivrance de votre Carte Vitale, carte personnelle et confidentielle qui contient tous les renseignements nécessaires au remboursement de vos frais de santé. La carte Vitale est attribuée automatiquement à partir de 16 ans ; les moins de 16 ans sont rattachés à la carte Vitale d'un des deux parents en tant qu'ayant droit. 

Les différents régimes de Sécurité Sociale

Toute personne résidant sur le territoire français bénéficie de la Sécurité Sociale mais tout le monde n'est pas couvert par le même régime. En fonction de sa situation professionnelle et personnelle, on peut être rattaché : 

• au régime général : concerne les salariés du secteur privé et les indépendants, couvre 88% de la population française ; comprend l'Acoss (Urssaf et CGSS), la Cnaf (allocations familiales), la Cnam (Assurance Maladie) et la Cnav (assurance vieillesse).

• au régime agricole : pour les exploitants, les salariés agricoles et les entreprises agricoles.

• aux régimes spéciaux : 27 régimes qui regroupent notamment ceux de la SNCF, d'EDF-GDF, des employés et clercs de notaires, des cultes, des mines, de l'Assemblée Nationale, des marins. 

Ces régimes sont des régimes obligatoires de base gérés par la Sécurité Sociale ; des régimes complémentaires apportent une couverture supplémentaire comme la prévoyance et bien évidemment les mutuelles santé. 

Les habitants des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle dépendent du régime d'Assurance Maladie d'Alsace-Moselle, un régime local et particulier, issu des lois allemandes lors du rattachement de ces territoires à l'Empire allemand de 1871 à 1918.  Offrant un haut niveau de solidarité, ce régime verse à ses bénéficiaires un complément de remboursement, en plus de ce que le régime de base de la Sécurité sociale prend en charge.  

Comment est calculé le remboursement de la Sécurité Sociale ?

Le remboursement de vos dépenses de santé par la Sécurité Sociale se fait à un taux spécifique pour chaque acte ou prestation sur la base du tarif de convention, c'est-à-dire le prix fixé par convention entre l'Assurance Maladie et les professionnels de santé. Ces tarifs sont réévalués à chaque nouvelle convention. 

Pour les consultations médicales, le remboursement de la Sécurité Sociale varie en fonction du tarif conventionné, de l'activité du praticien et du secteur dans lequel il exerce, également de la situation du patient (personne en affection de longue durée, femmes enceintes, etc.) et du respect ou non du parcours de soins coordonnés. 

Les secteurs d'activité

Un médecin de secteur 1 applique strictement le tarif de convention, tandis qu'un médecin de secteur 2 facture des honoraires libres. Ce dernier est autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires avec tact et mesure, et peut choisir d'adhérer à l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) qui garantit au patient un remboursement sur une base plus élevée. 

Le troisième secteur est dit hors convention : les praticiens fixent librement leurs tarifs et les patients sont remboursés sur la base du tarif d'autorité par l'Assurance Maladie (0,61 € pour une consultation de médecine générale, 1,22 € pour une consultation chez un spécialiste). 

Le parcours de soins coordonnés

Le respect du parcours de soins coordonnés conditionne le niveau de remboursement de la Sécurité Sociale. Si vous consultez en première intention votre médecin traitant, vous serez mieux remboursé. Toutefois, vous êtes remboursé normalement en dehors du parcours de soins si vous avez moins de 16 ans, dans certaines situations (consultation d'urgence, hors résidence) ou pour certaines spécialités (chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux, etc.). 

Vous êtes libre de déclarer ou non un médecin référant, donc d'intégrer ou non le parcours de soins coordonnés. Si vous décidez de ne pas respecter le parcours de soins coordonnés, le remboursement de l'Assurance Maladie sera minoré, ce qui diminue d'autant la prise en charge complémentaire de la part de votre mutuelle. 

Quelques exemples de remboursement des consultations médicales par la Sécurité Sociale :

Source Ameli

*PSC : parcours de soins coordonnés

Les personnes souffrant d’affection de longue durée (ALD) sont remboursées intégralement de leurs consultations médicales sur la base des tarifs conventionnés. Les examens obligatoires dans le cadre du suivi de la grossesse sont également pris en charge à 100% du tarif conventionné de la Sécurité Sociale. 

Les régimes complémentaires au remboursement de la Sécurité Sociale

Toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé grâce à la PUMa (Protection Universelle Maladie), dispositif entré en vigueur au 1er janvier 2016, qui couvre chacun quels que soient sa situation et son niveau de ressources. La PUMa vise à simplifier la vie des assurés en garantissant la continuité de droits à la prise en charge des frais de santé indépendamment des changements intervenant dans leur vie (chômage, divorce, séparation, veuvage). La PUMa rend caduque la CMU de base, couverture maladie attribuée sous conditions de ressources. 

La Sécurité Sociale via la PUMa assure le niveau 1 de remboursement de vos dépenses de santé.

Le niveau 2 est assuré par :

• les organismes complémentaires (mutuelles, assurances santé, institutions de prévoyance)
• la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), un dispositif d'aide à la complémentaire santé attribué aux personnes modestes, accessible gratuitement ou contre contribution minime. La CSS remplace la CMU-C depuis novembre 2019.

Depuis janvier 2016, les salariés du privé sont obligatoirement couverts par la mutuelle collective souscrite au sein de leur entreprise. Cette couverture complémentaire de niveau 2 est financée au moins pour moitié par l'employeur et le contrat assujetti à un cahier des charges qui impose un panier de soins minimum. Les salariés qui quittent l'entreprise (chômage, retraite) bénéficient de la portabilité des droits, leur permettant de conserver sous condition et à leurs frais les garanties du contrat collectif. 

Les autres assurés peuvent souscrire une mutuelle à titre individuel pour compléter les remboursements de l'Assurance Maladie Obligatoire. Grâce aux comparateurs en ligne, vous pouvez sélectionner la complémentaire santé adaptée à vos besoins de santé et à votre budget. Votre outil Magnolia.fr vous accompagne dans le choix d’une formule compétitive qui correspond à vos exigences.

Il existe un troisième niveau de remboursement : la surcomplémentaire santé. Si votre mutuelle collective ne propose pas des prestations adaptées à vos besoins et ceux de vos ayants droit, vous pouvez souscrire un contrat à titre individuel qui va cibler le ou les postes de santé que vous voulez renforcer. Vous pouvez avoir intérêt à améliorer la garantie hospitalisation ou la garantie dentaire de votre contrat collectif en adhérant à une surcomplémentaire pour bénéficier de prestations sur-mesure et d'un remboursement additionnel.