Quel remboursement pour une hospitalisation ?

L'hospitalisation est un poste de soins onéreux qui bénéficie d'un remboursement relativement élevé de la part de la Sécurité Sociale, mais qui doit être complété par une mutuelle pour éviter un reste à charge trop important.

Le remboursement de l’hospitalisation par la Sécurité Sociale

La Sécurité Sociale prend en charge une partie des frais relatifs à une hospitalisation, qu'elle soit consécutive à une maladie ou un accident, au taux de 80% du tarif opposable, en cas d'admission dans un hôpital public ou une clinique privée.

Certaines personnes bénéficient d'une prise en charge intégrale (100%), toujours sur la base du tarif conventionnel, notamment les personnes souffrant d'affection de longue durée (ADL), celles hospitalisées pour un accident du travail ou une maladie professionnelle, les femmes enceintes hospitalisées pendant les 4 derniers mois de grossesse, lors de l'accouchement, ou encore les titulaires de la CSS (ex-ACS et CMU-C).

Une hospitalisation de plus de 30 jours consécutifs donne également lieu à une prise en charge à 100% (à partir du 31ème jour).

Le remboursement de l'hospitalisation à domicile (HAD) se fait aux mêmes taux. Les soins réalisés avant ou après une hospitalisation sont remboursés aux taux habituels (70% pour une consultation chez un anesthésiste, 60% pour des séances de rééducation).

Si vous êtes hospitalisé, vous devez assumer le reste à charge qui se compose :

• du ticket modérateur, c'est-à-dire les 20% non pris en charge par la Sécu ;
• du forfait journalier : participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien due pour chaque jour d'hospitalisation, y compris le jour de sortie (20€/jour en hôpital ou clinique, 15€/jour dans un service psychiatrique d'un établissement de santé) ;
• des éventuels suppléments pour confort personnel (chambre individuelle, téléviseur, lit accompagnant) ;
• des dépassements d'honoraires médicaux.

Dans certaines situations, vous êtes exonéré du forfait journalier, par exemple si vous êtes une femme enceinte pendant les 4 derniers mois de grossesse, pour l'accouchement, si votre enfant est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance, si vous êtes soigné dans le cadre d'une HAD, si vous êtes bénéficiaire de la CSS ou encore si vous dépendez du régime d'Alsace-Moselle.

Comment obtenir la prise en charge de l'hospitalisation par la Sécu ?

Lors de votre admission à l'hôpital ou en clinique conventionnée, vous devez fournir les documents suivants :

• votre carte Vitale mise à jour,
• votre carte ou attestation de mutuelle si vous en avez une, ou l'attestation de vos droits à la CSS si vous en bénéficiez,
• la feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle si vous êtes hospitalisé pour une de ces raisons.

Si vous ne disposez pas de ces justificatifs, on vous demandera de présenter selon le cas votre dernier bulletin de salaire, votre dernière attestation de Pôle Emploi, votre titre de pension ou d'invalidité, ou votre carte européenne d'assurance maladie (CEAM). Les documents nécessaires peuvent être présentés plus tard en cas d'hospitalisation en urgence.

L'établissement vous délivrera une bulletin de sortie que vous adressez à votre CPAM dans les plus brefs délais, idéalement sous 48 heures pour obtenir un remboursement rapide. Les délais de remboursements varient d'une caisse à l'autre.

Si vous êtes hospitalisé dans une clinique non conventionnée, vous devez régler la totalité de la facture à l'établissement. La Sécu vous rembourse ensuite 80% des frais de séjour et des honoraires médicaux sur la base des tarifs opposables. Les tarifs pratiqués dans ces cliniques non conventionnées étant libres, le reste à charge est important en raison des dépassements d'honoraires souvent élevés.

Combien coûte une journée d'hospitalisation ?

Le tarif d'une hospitalisation varie en fonction du service dans lequel vous êtes admis, il dépend aussi de la nature de l'établissement (public, privé conventionné, non conventionné) et de la localisation. En moyenne, une journée d'hospitalisation coûte 1 370€ dans un service de médecine, 1 700€ en chirurgie, et plus de 3 000€ en soins intensifs.

Même si la Sécu prend en charge 80% de ces coûts, toujours sur la base des tarifs de convention, il vous reste 20% à payer, soit 274€ pour une journée facturée à 1 370€, qu'il faudra multiplier par autant de jours d'hospitalisation. La facture grimpe vite, d'autant qu'elle comprend aussi les frais pour lesquels la Sécu n'intervient pas : le forfait journalier, les dépassements d'honoraires et les frais de confort.

Sans le secours d'une mutuelle, une hospitalisation peut coûter cher, voire très cher.

Le remboursement de l'hospitalisation par la mutuelle

Votre complémentaire santé rembourse tout ou partie des frais d'hospitalisation qui restent à votre charge, à savoir :

• le ticket modérateur,
• les frais pour confort personnel,
• les dépassements d'honoraires.

La prise en charge de l'hospitalisation est toujours prévue dans les garanties d'une mutuelle, mais son niveau de remboursement est très variable d'un contrat à l'autre. Sachez que les contrats dits solidaires et responsables ont obligation de prendre en charge :

• le ticket modérateur
• le forfait journalier quel que soit le nombre de jours d'hospitalisation.

Mais c'est loin de couvrir tous les frais qui restent à votre charge, en particulier les dépassements d'honoraires, quasi systématiques des chirurgiens et des anesthésistes. Quant au coût d'une chambre individuelle, elle peut dépasser les 100€ par jour dans une clinique privée.

Hospitalisation : choisir la bonne mutuelle

Pour bénéficier d'une prise en charge correcte de vos frais d'hospitalisation, il est fondamental de choisir un contrat adapté avec un bon niveau de garantie. Et pour ce faire, une comparaison des meilleures offres du marché s'impose. Magnolia.fr vous permet de comparer en quelques clics plus d'une douzaine de contrats personnalisés.

Attardez-vous sur les points suivants pour mettre les offres en concurrence :

• le tarif global par mois
• les garanties incluses (consultations, hospitalisation, urgence dentaire, imagerie médicale, cure de désintoxication ...)
• les prestations de la garantie hospitalisation
• le niveau de remboursement pour chaque garantie
• les options de renfort proposées (frais de confort, indemnités journalières par exemple)
• les modalités de remboursement (rapidité, application d'un délai de carence)
• l'accès à un réseau de santé (pour profiter de tarifs préférentiels).

Vous pouvez avoir besoin d'un troisième niveau de remboursement après celui de la Sécu et de la mutuelle. Si vous êtes régulièrement hospitalisé, il est peut-être pertinent de souscrire une surcomplémentaire spécifique hospitalisation qui viendra compléter les frais que votre mutuelle ne rembourse pas.