Qu'est-ce que le tiers payant ?

Le système du tiers payant dispense les assurés de l'Assurance Maladie de l'avance de frais médicaux. Il est obligatoire dans certaines situations et facultatif dans d'autres. La réforme du tiers payant pour tous, prévue par la loi de santé 2017, a malheureusement été reportée sine die.

Définition du tiers payant

Le tiers payant permet à l'assuré éligible de ne pas avoir à avancer les frais sur la part des soins remboursés par l'Assurance Maladie. Dans le fonctionnement classique, un patient règle l'intégralité de la facture auprès du professionnel de santé et se fait ensuite rembourser par la Sécu sur la base du tarif conventionné, et par sa mutuelle pour une prise en charge complémentaire selon le niveau de garantie souscrit.

Avec le tiers payant, l'assuré ne paie rien, hormis le ticket modérateur, c'est-à-dire la part non remboursée par la Sécu, et les participations forfaitaires. Jamais pris en charge par le régime général, les dépassements d'honoraires continuent d'être réglés directement au praticien. Aujourd'hui le tiers payant fonctionne pour plus de 11 millions d'assurés. Il est un droit pour certains d'entre eux.

À noter : le respect du parcours de soins coordonnés n’est pas un préalable pour bénéficier du tiers payant chez le médecin. L’Assurance Maladie a supprimé les rejets de paiement liés aux parcours de soins.

Le tiers payant obligatoire

Le tiers payant s'applique automatiquement pour les personnes suivantes :

les bénéficiaires de la Couverture Santé Solidaire ou CSS, fusion de la CMU-C et de l'ACS depuis le 1er novembre 2019 (accordée sous conditions de ressources) ;
les bénéficiaires de l'Aide Médicale de l'État ou AME, dispositif qui permet aux étrangers en situation irrégulière d'avoir accès aux soins (attribué sous conditions de ressources).

Le tiers payant est également la règle pour certains types de soins, indépendamment des ressources du patient :

les soins liés à un accident du travail ou pour traiter une maladie professionnelle ;
les actes de prévention réalisés dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage du cancer du sein) ;
les soins d'hospitalisation dans un établissement conventionné par l'Assurance Maladie ;
les soins d'un patient atteint d'Affection de Longue Durée ou ADL (tiers payant sur les consultations médicales, les soins dispensés par les sages-femmes, les chirurgiens-dentistes, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes) ;
les soins liés à la maternité, tels que les examens obligatoires pré- et postnataux, les examens obligatoires pour l'enfant de moins de 6 ans, l'IVG, les séances de préparation à l'accouchement;
les consultations liées à la contraception des mineures à partir de 15 ans ;
les soins en lien avec un acte de terrorisme.

Le tiers payant facultatif

Conformément aux conventions avec l'Assurance Maladie, le tiers payant peut être proposé dans les situations suivantes :

l’achat de médicaments prescrits et remboursés par la Sécu ;
les examens et soins dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales.

Depuis le 1er janvier 2017, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent proposer, sur la base du volontariat, le tiers payant sur la part obligatoire à leurs patients, quelle que soit leur situation.

Le fonctionnement du tiers payant

En tant qu'assuré ayant droit au tiers payant, vous ne payez qu'une partie du coût réel des prestations dont vous bénéficiez, la partie dont vous êtes dispensé étant prise en charge selon votre situation personnelle. Concrètement, il suffit de présenter votre carte Vitale au professionnel de santé. Le prix de l'acte médical lui sera directement versé par l'Assurance Maladie sur la base des tarifs de convention, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés.

Il existe deux types de tiers payant :

le tiers payant intégral : vous ne réglez rien lors d'une consultation, d'une hospitalisation, de l'achat de médicaments ou de certains actes (imagerie et analyses médicales), hormis, selon votre situation, la participation forfaitaire sur chaque acte médical et les franchises médicales (sur boîte de médicaments, acte paramédical et transport sanitaire) ;
le tiers payant partiel : vous payez le ticket modérateur (part non remboursée par la Sécu) et les participations forfaitaires.

Les titulaires de la CSS ou de l'AME doivent présenter l'attestation de l'aide pour bénéficier du tiers payant. Ils sont exemptés de la participation forfaitaire, de même que les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour suivant la date de l’accouchement. Quant aux franchises médicales, elles concernent tous les patients sauf :

les enfants de moins de 18 ans ;
les bénéficiaires de la CSS ou de l'AME ;
les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement ;
les jeunes filles mineures âgées d'au moins 15 ans pour la contraception et la contraception d'urgence.

La mutuelle "tiers payant" : une couverture pratique

Le ticket modérateur fait l'objet d'une prise en charge par votre organisme complémentaire à hauteur des prestations souscrites. Les mutuelles dites "tiers payant" vous dispensent de l'avance de frais sur cette somme complémentaire. Si vous êtes couvert par ce type de mutuelle, signalez-le à votre médecin traitant et présentez-lui la carte de tiers payant que vous aurez reçue de votre mutuelle. S’il est membre du réseau de soins ayant conclu un partenariat avec votre complémentaire santé, vous êtes dispensé de régler le ticket modérateur.

La dispense d'avance de frais autorisée par les mutuelles concerne généralement :

les médicaments prescrits ;
les consultations médicales ;
l'hospitalisation.

Certains organismes étendent le tiers payant aux analyses et à l'imagerie médicale (radiographie, IRM, scanner).

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Le tiers payant généralisable

Promesse de l’ancien président François Hollande, la généralisation du tiers payant devait entrer en vigueur au 1er décembre 2017. Défendue par la ministre de la Santé de l’époque, Marisol Touraine, la réforme du tiers payant pour tous est malheureusement victime de freins techniques et d'une forte réticence de la part des professionnels de santé. Dans le programme du candidat Macron, le tiers payant n'était plus généralisé mais généralisable : il a perdu en chemin son caractère obligatoire et repose désormais sur le bon vouloir du médecin qui, de manière logique, peut choisir de l'accorder aux patients qui en ont le plus besoin.

Le tiers payant est déjà prévu pour les assurés les plus démunis et pour les actes coûteux, deux situations où l'avance de frais peut entraîner un problème d'accès ou de renoncement aux soins. Suffisant pour bon nombre de praticiens qui rechignent à accorder le tiers payant pour tous leurs patients. Les médecins libéraux redoutent l'augmentation des frais de gestion et du temps passé aux démarches administratives, ainsi que l'étatisation de leur profession et une déresponsabilisation des patients, tentés de penser que la santé est gratuite.