Comment la mutuelle santé rembourse les soins ?

Votre mutuelle vous rembourse totalement ou partiellement vos dépenses de santé selon le niveau de garanties que vous avez souscrit. Si l'organisme est membre du réseau de télétransmission NOEMIE, le remboursement est automatique. Dans le cas contraire, vous devez envoyer un courrier pour transmettre vos feuilles de soins et obtenir la prise en charge prévue au contrat. Magnolia.fr vous propose un modèle de lettre de demande de remboursement que vous pourrez adresser à votre mutuelle.

Comment est calculé le remboursement complémentaire de la mutuelle santé ?

Votre contrat de complémentaire santé vous indique le niveau de remboursement prévu pour chaque poste de soins. La prise en charge du ticket modérateur est faite sur la base de remboursement de l'Assurance Maladie, aussi appelé tarif de convention. En fonction du niveau de garantie, votre mutuelle vous rembourse tout ou partie du reste à charge, c'est-à-dire la somme restante après intervention de la Sécurité sociale, hors participation forfaitaire sur chaque acte et franchises médicales.

Si vous respectez le parcours de soins coordonnés et que vous consultez uniquement des médecins de secteur 1, vous êtes intégralement remboursé de vos dépenses de consultations. En cas de consultations de praticiens du secteur 2 (tarifs libres), votre mutuelle peut prendre en charge tout ou partie des éventuels dépassements d'honoraires, et de manière différente selon que le médecin adhère ou non à l'OPTAM.

Le niveau de remboursement de votre mutuelle est exprimé :

• en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) : ce mode de calcul concerne les frais bénéficiant d'une prise en charge par le régime général. Un taux à 100% indique que la complémentaire santé rembourse l'intégralité du tarif conventionné. Pour une consultation à 26,50 € remboursée au taux de 70 % par la Sécu, la mutuelle complète la totalité du reste à charge (hors participation forfaitaire de 2 €).

Tout dépassement d'honoraires sera pris en charge par la mutuelle à partir d'un niveau de remboursement au moins équivalent à 150%.

• en forfait en euros, sur une base annuelle pour chaque type de dépense : ce mode de calcul s'applique sur les soins les plus onéreux (optique, dentaire, audiologie), et également sur les frais hors nomenclature, soit ceux qui ne font l'objet d'aucune prise en charge de la Sécurité sociale (implantologie dentaire, médecines douces, etc.).

À savoir : le remboursement de la complémentaire santé ne peut en aucun cas excéder la dépense réelle que vous avez payée.

Quels sont les soins remboursés par la mutuelle ?

Étant donné que la Sécurité sociale ne rembourse que 60 à 80 % des frais, la mutuelle est essentielle pour éviter d'avoir un reste à charge. Le détail des soins que la mutuelle rembourse dépend des garanties que vous avez souscrites. Toutefois, d'une manière générale, la complémentaire santé prend en charge les frais ou la partie des frais non remboursée par l'Assurance maladie.

La mutuelle rembourse alors le ticket modérateur (votre reste à charge) pour les soins garantis au contrat (ex : consultation d'un médecin ou détartrage chez le dentiste). Les dépassements d'honoraires de plusieurs soins peuvent également être remboursés par votre mutuelle.

Concrètement, la mutuelle peut vous rembourser : 

• Les soins courants (médecin généraliste et spécialiste) ;
• Les soins dentaires ;
• Les frais optiques ;
• L'hospitalisation ;
• Les soins auditif.

• L'orthodontie adulte ;
• Les vaccins non pris en charge par l'Assurance maladie ;
• Les médecines douces (ostéopathie, psychologue, acupuncture) ;
• Les médicaments prescrits non remboursés par la Sécurité sociale (ex : pilule) ;
• Les implants dentaires ;
• La chambre particulière dans le cadre d'une hospitalisation.

Qu'est-ce qui n'est jamais remboursé par la mutuelle ?

Comment fonctionne le remboursement de la mutuelle santé ?

En tant qu'assuré du système de santé, vous disposez d'une carte Vitale, une carte  personnelle et confidentielle qui contient tous les renseignements nécessaires au remboursement de vos frais de santé. Une fois présentée à votre médecin, elle vous garantit un remboursement automatique en environ 1 semaine de la part obligatoire, sans avoir besoin d'envoyer une feuille de soins. Elle vous permet également de bénéficier du tiers payant chez le praticien et le pharmacien.

Le remboursement par la Sécu fonctionne par télétransmission : le professionnel de santé insère la carte Vitale dans son lecteur et transmet une feuille de soins électronique à votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) ; vous êtes alors remboursé par virement sur votre compte bancaire.

Pour le remboursement de la part de votre mutuelle, il est lui aussi fait par télétransmission si l'organisme complémentaire est relié au système NOEMIE (Norme Ouverte d’Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs).

NOEMIE est un service de télétransmission des informations de vos frais de santé qui consiste à intégrer dans une seule base de données les décomptes de l'Assurance Maladie et ceux de votre mutuelle. Le système permet d'accélérer le traitement, vous évitant d'envoyer les relevés de l'Assurance Maladie à votre mutuelle, qui lui sont transmis directement par la CPAM par voie digitale, mais il ne vous est utile que si votre mutuelle fait partie du circuit de "noémisation".

Concrètement, vous envoyez à votre mutuelle un RIB et une copie d'une attestation de Sécurité Sociale (copie de la carte Vitale). Quand vous consultez un médecin, la carte Vitale, qui permet à la Sécu de vous rembourser les frais sur la base du tarif conventionné, va, par le biais du système NOEMIE, également informer votre mutuelle qui pourra alors activer le remboursement complémentaire à hauteur de la garantie souscrite. 

Grâce aux échanges NOEMIE, vous êtes remboursé sous 48h. Pour savoir si la télétransmission est effective, consultez vos décomptes de la Sécurité Sociale. Le relevé de remboursement doit comporter la mention "ces informations ont été directement transmises par votre caisse d’Assurance Maladie à votre organisme complémentaire".

Attention : si vous adhérez à plusieurs complémentaires santé, vous ne pouvez en désigner qu'une seule à votre CPAM. Pour obtenir des remboursements de l'autre organisme, vous devez envoyer une demande de prise en charge par écrit, accompagnée des justificatifs.

Cas particuliers où la télétransmission est impossible

Dans certains cas, la télétransmission entre la Sécu et votre mutuelle via le réseau NOEMIE ne peut se faire ou est insuffisante :

• votre médecin ne prend pas la carte Vitale ;
• votre mutuelle demande des justificatifs pour le remboursement des soins coûteux (dentaire, optique) ;
• les frais liés aux actes paramédicaux ne sont pas transmis automatiquement à votre mutuelle ;
• vos dépenses de santé ne sont pas remboursées par la Sécu ;
• vous avez oublié de communiquer une modification d'information vous concernant (changement de mutuelle, d'adresse, ou de compte bancaire).

Quel est le délai de remboursement de la mutuelle ?

Comment procéder à la demande de remboursement par la mutuelle santé ?

Si votre mutuelle n'adhère pas au système NOEMIE et pour les cas cités plus haut, vous devez fournir vous-même les justificatifs de dépenses par courrier avec demande de prise en charge. Le décompte de vos frais de santé est téléchargeable sur votre compte personnel Ameli ou peut vous être adressé par courrier postal par la CPAM.

Votre lettre de demande de remboursement doit contenir les documents suivants :

• la feuille de soins,
• l'ordonnance,
• le décompte de remboursement de la part de la Sécu (le cas échéant),
• la facture de paiement.

En cas de doute, contactez un conseiller de votre mutuelle pour savoir quels justificatifs sont exigés.