Remboursement médicament : tout ce qu'il faut savoir

Les médicaments sont remboursés par la Sécurité Sociale à certaines conditions et à des taux divers. Les mutuelles prennent en charge le ticket modérateur des médicaments prescrits et parfois ceux achetés en automédication. Explications.

Le médicament, un produit sous haute surveillance

Un médicament n'est pas un produit anodin, étant donné les caractéristiques qui le définissent :

• il peut soigner ou prévenir une maladie ;
• il peut aider à poser un diagnostic ;
• il peut modifier une fonction de l'organisme.

Le médicament fait l'objet de tests spécifiques quant à son efficacité et sa toxicité, avant d'être soumis à une longue procédure pour obtenir l'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM). Cette procédure peut être communautaire, régie par l'Agence Européenne des Médicaments si le produit est destiné à plusieurs états membres de la CE, ou examinée par l'ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé), l'instance française chargée d'évaluer les risques sanitaires présentés par les médicaments et les produits de santé destinés aux humains.

Ce lien de l'ANSM vous renseigne sur le parcours du médicament, de son développement à sa mise sur le marché. Une fois commercialisé, le médicament reste sous surveillance et peut éventuellement être retiré de la vente.

Les différents types de médicaments

Les médicaments sont divisés en 2 familles :

• l'allopathie : définit les médicaments constitués de substances actives qui vont lutter contre la maladie. L'allopathie englobe 3 thérapies parallèles, la phytothérapie (utilisation des principes actifs naturels des plantes), l'oligothérapie (utilisation des oligo-élements) et l'aromathérapie (utilisation des composés aromatiques des plantes, des huiles essentielles) ;
• l'homéopathie : méthode qui repose sur le principe de similitude ; la dilution infinitésimale de substances toxiques doit permettre à l'organisme de s'auto-guérir.

Les médicaments génériques font partie de la médecine allopathique. Conçus à partir de la molécule d'un princeps autorisé dont le brevet est tombé dans le domaine public (après 10 années de commercialisation), les génériques disposent du même principe actif et de la même forme pharmaceutique que le médicament d'origine. Comme les princeps, les génériques comportent des excipients, qui peuvent être identiques ou différents de ceux présents dans la version originale ; leur rôle des excipients est d'aider à la dissolution correcte du principe actif dans l'organisme.

Le remboursement des médicaments par la Sécurité Sociale

Les médicaments peuvent être en vente ou en accès libre en pharmacie, mais la plupart sont délivrés sur présentation d'une ordonnance du médecin ou professionnel de santé prescripteur, car ils doivent être utilisés à bon escient et à des doses spécifiques sur une durée précise.

Pour être remboursé par la Sécurité Sociale, un médicament doit :

1. figurer sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux (liste fixée par arrêté ministériel) ;
2. être prescrit par un médecin, une sage-femme, un chirurgien-dentiste, un directeur ou directeur adjoint de laboratoire d'analyses.

Certains topiques à usage externe prescrits par un pédicure-podologue bénéficient également d'une prise en charge par le régime obligatoire.

Les taux de remboursement des médicaments

Le taux de remboursement des médicaments diffère selon le Service Médical Rendu (SMR) :

• 100% pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ;
• 65% pour les médicaments à SMR majeur ou important ;
• 30% pour les médicaments à SMR modéré et certaines préparations magistrales (sauf préparations homéopathiques) ;
• 15% pour les médicaments à SMR faible.

Le taux de remboursement s'applique soit :

• sur la base du prix de vente réglementaire ;
• sur la base du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR), un tarif unique appliqué aux médicaments, princeps et génériques, équivalents en termes d'efficacité. Le TRF est calculé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers.

Les vignettes de couleurs différentes, apposées sur les boîtes de médicaments (blanc rayé, blanc, bleu et jaune-orange), ont disparu depuis le 1er juillet 2014. Les médicaments disposent désormais d'un code-barre de traçabilité, le Datamatrix, donnant diverses informations (unité de vente, lot, date de péremption, prix) que le pharmacien peut scanner et qui apparaissent sur la facture imprimée au verso de l'ordonnance.

Les personnes souffrant d'Affection de Longue Durée (ALD) pour lesquelles le ou les médecins ont établi un protocole de soins peuvent être exonérés du ticket modérateur pour les médicaments en lien avec leur pathologie. Le remboursement de la Sécu est intégral, peu importe le taux habituellement appliqué au médicament.

Le remboursement des médicaments génériques

L'Assurance Maladie favorise les médicaments génériques depuis 2015. Elle encourage les assurés à privilégier un générique plutôt que le médicament original, car il est en moyenne 30 % moins cher. L'assuré reste libre de refuser la substitution du médicament générique à celui d'origine indiqué sur l'ordonnance, il perd alors le bénéfice du tiers payant chez le pharmacien, ainsi que la transmission électronique de sa feuille de soins, et n'est remboursé que sur la base du TFR. Ce tarif de référence concerne environ 2 600 spécialités sur les 14 000 remboursables par la Sécurité Sociale.

Le délai de remboursement sera alors plus long compte tenu du traitement administratif supplémentaire. L'assuré peut toutefois conserver le bénéfice du tiers payant dans 3 situations :

1. l'ordonnance mentionne "NS" pour "non substituable" : le médecin estime que son patient est stabilisé avec un médicament d'origine ; 
2. le patient présente une contre-indication formelle à un excipient composant le générique.
3. le prix du générique est supérieur ou égal au prix du médicament d'origine.

Le remboursement des médicaments homéopathiques

Les médicaments homéopathiques ne sont pas soumis à des essais cliniques ni à une AMM. Remboursés au taux de 30% par la Sécurité Sociale depuis mai 2011, ils ont été rétrogradés au taux de 15% le 1er janvier 2020. Radiés de la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables par l'arrêté du 4 octobre 2019, ils ne bénéficient d'aucun remboursement de la Sécurité Sociale depuis le 1er janvier 2021.

En vente libre en pharmacie, les médicaments homéopathiques sont souvent consommés en automédication. Les mutuelles peuvent prendre en charge ce type de dépenses dans leur forfait médecines douces. Vérifiez votre contrat pour connaître les médecines alternatives auxquelles est accordé un remboursement partiel.

Le remboursement des médicaments par la mutuelle

Les contrats de complémentaire santé dits responsables, soumis à un cahier des charges fixé par décret, ont pour obligation de rembourser l'intégralité du ticket modérateur des médicaments, exception faite des médicaments remboursés au taux de 15 % et 30 % par l'Assurance Maladie et de l'homéopathie.

En clair, seuls les médicaments dont la prise en charge par la Sécu est fixée à 65 % bénéficient du remboursement intégral du ticket modérateur par la mutuelle. Les autres produits (médicaments à SMR faible ou modéré, homéopathiques) peuvent être remboursés par la complémentaire santé selon le niveau de garantie souscrit.

La franchise médicale appliquée sur les médicaments ne peut être remboursée par la mutuelle (contrat responsable).

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