Quel remboursement pour le forfait journalier hospitalier ?

L'hospitalisation a bien souvent un coût très élevé, et même si l'Assurance Maladie rembourse 80% des frais, les 20% restants représentent un poids financier important. Sauf exonération, le forfait journalier hospitalier fait partie de ces dépenses qui restent à la charge du patient. Le recours à une bonne mutuelle est indispensable pour éviter que la facture ne s'envole. 

Qu'est-ce que le forfait journalier hospitalier ?

Le forfait hospitalier représente votre participation financière aux frais liés à votre séjour en hôpital ou en clinique. Ces frais correspondent aux frais d'hébergement et d'entretien engendrés pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie. 

Ce forfait ne fait l'objet d'aucune prise en charge de la part de l'Assurance Maladie à l'inverse des frais de soins pratiqués lors d'une hospitalisation. Il s'ajoute aux autres frais qui restent à votre charge en cas de séjour dans un établissement de santé :

• le ticket modérateur, c'est-à-dire la différence entre le tarif conventionné et le remboursement effectif de la Sécurité Sociale ;
• le forfait à 24 € : lorsque les soins prodigués dépassent le seuil de 120 euros, le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire de 24 euros ;
• les dépassements d'honoraires médicaux : fréquents en chirurgie et en anesthésie, à l'hôpital comme en clinique conventionnée
• les suppléments pour confort personnel : chambre individuelle, télévision, téléphone, lit et repas accompagnant. 

Pour optimiser votre prise en charge, privilégiez un hôpital ou une clinique conventionnée. Quel que soit l'établissement choisi (conventionné ou non conventionné), la Sécu intervient à hauteur de 80% des frais médicaux sur la base des tarifs de convention. Les 20% restants représentent le ticket modérateur. En cliniques privées non conventionnées, les tarifs sont nettement plus élevés que les tarifs opposables. 

Certains patients bénéficient d'une prise en charge à 100% de leurs frais médicaux liés à une hospitalisation, toujours sur la base du tarif de convention, telles les personnes souffrant d'affection de longue durée ou les femmes enceintes à compter du 6ème mois de grossesse. Ils doivent néanmoins s'acquitter des autres frais (forfait hospitalier, frais de confort, dépassements d'honoraires). 

Quel est le montant du forfait hospitalier ?

Le montant du forfait hospitalier est fixé par arrêté ministériel. Depuis le 1er janvier 2018, il est de :

• 20 € par jour dans un établissement public (hôpital) ou privé (clinique)
• 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé. 

L'Assurance Maladie ne rembourse jamais le forfait journalier hospitalier, même si vous ne choisissez pas l'établissement de santé, notamment en cas d'urgence. Ce forfait s'applique chaque jour, y compris le premier et le jour de sortie ; il peut en revanche être pris en charge par votre mutuelle santé. 

Le forfait journalier hospitalier est facturable du jour d'entrée au jour de sortie inclus, quelle que soit l'heure de sortie, sauf dans les cas suivants :

• en cas de décès dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ;
• lorsque le malade est transféré dans un autre hôpital, y compris dans un établissement de long séjour ou un établissement médico-social ;
• lors des permissions de sortie accordées par le directeur sur avis favorable du médecin chef de service, pour une durée maximum de 48 heures. 

Qui est exonéré du forfait hospitalier ?

Vous n'avez pas à payer le forfait journalier hospitalier si :

• vous êtes une femme enceinte hospitalisée pendant les 4 derniers mois de grossesse, ou pour l'accouchement ou pendant les 12 jours après l'accouchement ;
• vous bénéficiez de la Complémentaire Santé Solidaire (ex CMU-C et ACS), ou de l'Aide Médicale d'État (AME) ;
• vous êtes hospitalisé en Unités de Soins de Longue Durée (USLD)
• votre enfant est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance ;
• votre hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle (lorsque l'hospitalisation est imputable à l'accident du travail ou à la maladie professionnelle) ;
• vous êtes soigné dans le cadre d'une hospitalisation à domicile ;
• votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle ;
• vous dépendez du régime d'Alsace-Moselle ;
• vous êtes titulaire d'une pension militaire ;
• vous êtes victime d'un acte de terrorisme et bénéficiez d'une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet évènement dès lors que vous possédez une attestation en cours de validité. 

Il existe par ailleurs des situations où le forfait hospitalier ne s'applique pas :

• séjours de moins de 24 heures (hospitalisation  de  jour,  prises  en  charge  de  moins  d’une journée, hospitalisation de nuit) ;
• séances de chimiothérapie, d'hémodialyse, de radiothérapie et assimilés ;
• séjours liés à une IVG non thérapeutique d'une durée égale ou inférieure à 48 heures
• consultations externes. 

Ma mutuelle rembourse-t-elle le forfait journalier hospitalier ?

Sauf cas d'exonération et uniquement sur certains frais, l'Assurance Maladie ne vous rembourse pas une partie des frais liés à votre hospitalisation, à savoir :

• le ticket modérateur,
• le forfait à 24 €,
• le forfait journalier,
• les frais de confort,
• les dépassements d'honoraires des médecins. 

Si vous êtes couvert par une mutuelle, vous pouvez bénéficier d'un remboursement partiel ou total de ces frais qui restent à votre charge après intervention de la Sécu. Un contrat de complémentaire santé dit solidaire et responsable a obligation de prendre en charge :

• le ticket modérateur,
• le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée,
• les paniers 100% Santé en optique, prothèses dentaires et prothèses auditives conformément à la réforme du reste à charge 0 qui se met en place depuis janvier 2020. 

L'obligation de prise en charge intégrale du forfait hospitalier concerne uniquement les établissements de santé. Le forfait appliqué en établissement médico-social n'est pas nécessairement remboursé par les complémentaires santé responsables. 

Pourquoi souscrire une bonne garantie hospitalisation ?

Le régime général prévoit une bonne prise en charge de l'hospitalisation (80% ou 100% à hauteur des tarifs conventionnés), mais les frais que vous devez assumer peuvent faire grimper la facture, surtout si l'hospitalisation a lieu dans un service de chirurgie, en soins intensifs ou en réanimation. Voici quelques tarifs, basés sur ceux de l'HCL (Hospices Civils de Lyon), pour une journée d'hospitalisation (tarifs datés de 2024) :

Le remboursement de ces frais dépend de votre mutuelle. Si la prise en charge du forfait journalier hospitalier et du ticket modérateur est assurée par votre contrat responsable, vous devez vous acquitter des éventuels frais de confort et des dépassements d'honoraires, courants dans les établissements privés, en particulier pour les anesthésistes et chirurgiens de secteur 2. Les mutuelles les plus généreuses proposent un remboursement à 400% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Quant aux frais de confort, ils bénéficient d'un forfait qui peut aller au-delà de 100€ par jour.

Une hospitalisation est bien souvent imprévisible et son coût élevé peut endetter certains patients qui ne disposent pas du budget nécessaire. Avec une mutuelle dotée d'une bonne garantie hospitalisation, vous pouvez minimiser le reste à charge des frais liés à un séjour à l'hôpital ou en clinique.

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