Les soucis de santé deviennent prégnants avec l’âge et requièrent qu’on soit bien couvert par une mutuelle adaptée à ses besoins au meilleur prix. La mutuelle senior répond à la problématique des assurés âgés de 55 ans et plus. Les conditions de souscription imposent-elles de remplir un questionnaire de santé, forcément discriminant en présence de maladies ou de traitement en cours ? Tout dépend du contrat sélectionné, mutuelle ou assurance santé.
Est-ce qu’une mutuelle est une assurance ?
Le marché de la complémentaire santé se partage entre les mutuelles, régies par le code de la Mutualité, et les compagnies d’assurance qui relèvent du code des Assurances. Mutuelle et assurance santé ont la même finalité : compléter les remboursements de l’Assurance Maladie. Leur fonctionnement est toutefois bien différent. La première est à but non lucratif, ce qui n’est pas le cas de la seconde.
La compagnie d’assurance est une entreprise commerciale qui mesure le niveau de risque pour proposer une couverture et déterminer le montant de la prime. Elle a toute latitude d'imposer un questionnaire de santé pour estimer le risque. Les bénéfices engrangés sont reversés aux actionnaires. Le client a le titre d’assuré.
À l’inverse, la mutuelle santé, comme son nom l’indique, repose sur le principe de mutualisation des risques, elle n’impose aucune condition de santé, ni d’âge et de ressources. Le client est un adhérent qui fait partie d’une communauté solidaire à laquelle les bénéfices éventuels sont reversés.
Le questionnaire médical en assurance santé
Les compagnies d’assurance qui commercialisent des contrats de complémentaire santé peuvent conditionner la souscription à un questionnaire médical qui va renseigner le prestataire sur :
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le genre, l’âge, la taille et le poids
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les antécédents médicaux
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les maladies et traitements en cours
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la profession exercée
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la situation familiale.
Sur la base des réponses apportées, l’assureur va évaluer le niveau de risques pour établir le montant de la prime. Il peut limiter certaines garanties, mais ne peut en revanche exclure une pathologie ouvrant droit à une prise en charge de la part de l’Assurance Maladie.
La mutuelle solidaire et responsable
L’immense majorité des mutuelles santé sont dites solidaires et responsables et à ce titre, n’ont pas le droit de rechercher une quelconque donnée de santé concernant le souscripteur. La mutuelle va uniquement questionner le senior sur ses besoins de santé afin de lui proposer des garanties adaptées. C’est sur cette base que la mutuelle va appliquer une tarification.
Outre l’interdiction du questionnaire médical, la mutuelle solidaire et responsable doit se conformer à un cahier des charges qui lui impose les obligations suivantes :
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Prise en charge du ticket modérateur, à savoir le reste à charge sur le montant remboursé par Ameli sur la base du tarif de convention
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Non remboursement du ticket modérateur hors parcours de soins coordonné et des dépassements d’honoraires sauf dans le cadre d’une consultation chez un médecin adhérant à l’Optam (Option tarifaire maîtrisée)
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Non remboursement de la participation forfaitaire de 1€
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Prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée
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Prise en charge des frais d’optique, dentaires et d’audiologie dans le cadre de la réforme 100% Santé.
La mutuelle n'a pas le droit d’appliquer une hausse de cotisations pour raison de santé, mais elle peut pratiquer une augmentation annuelle de la prime due à l’âge et indexer la cotisation à l’échéance annuelle du contrat en fonction de l’évolution de la politique de santé et des remboursements de la Sécurité Sociale.
À noter : une complémentaire santé relevant du code des Assurances peut être solidaire et responsable.
Une forte hausse des tarifs des complémentaires santé est prévue en 2024 à cause notamment des transferts de charge de la Sécu aux organismes.
Pour choisir le bon contrat de mutuelle senior au meilleur prix, mettez les offres en concurrence grâce à un comparateur de mutuelle santé, un outil simple et gratuit qui vous donne accès aux offres les plus compétitives du marché, en adéquation avec vos besoins et votre budget. Pour rappel, vous avez le droit de résilier votre mutuelle à tout moment et sans frais après une année de souscription.
Quelle assurance ne demande pas de questionnaire de santé ?
En dehors du champ de la mutuelle santé, il existe des contrats d’assurance pour lesquels la souscription échappe au questionnaire de santé : l’assurance emprunteur, sous certaines conditions.
Depuis le 1er juin 2022, la loi Lemoine permet en effet d’accéder à une assurance de prêt immobilier sans avoir à remplir de questionnaire de santé dès lors que la part assurée est inférieure à 200 000€ et remboursée avant les 60 ans de l’emprunteur. Cette mesure permet aux emprunteurs avec un passif de santé d'accéder à l'assurance et au crédit à des conditions standards en matière de tarifs et de garanties.
Si ces deux limites ne sont pas respectées, l’emprunteur doit répondre en toute bonne foi aux questions posées quant à son état de santé dans le formulaire de souscription. Le questionnaire de santé est par ailleurs systématique en assurance de prévoyance et en garantie dépendance.
