Mutuelle : le remboursement des dépassements d’honoraires en 2023

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La Sécurité Sociale ne rembourse pas les dépassements d’honoraires. Souvent pratiqués par les médecins spécialistes, ces surcoûts peuvent être pris en charge par votre mutuelle santé dans la limite des plafonds réglementaires. Explications avec votre comparateur Magnolia.fr.

Ameli et les dépassements d’honoraires

La Sécurité Sociale prend en charge les dépenses de santé selon un pourcentage défini selon l’acte ou le produit sur la base du tarif conventionné. Tout dépassement de ce tarif fixe ne donne lieu à aucun remboursement de la part d’Ameli.

Le régime de santé distingue 3 catégories de médecins :

Les praticiens de secteur 1 qui facturent le tarif conventionnel dit « opposable » : ils peuvent dans certaines situations appliquer des dépassements d’honoraires (consultation en dehors des heures d’ouverture du cabinet, consultation à domicile, de nuit). Ces dépassements ne sont pas remboursés, que vous ayez ou non respecté le parcours de soins coordonnés.
Les praticiens conventionnés de secteur 2 qui appliquent des honoraires libres avec tact et mesure : si le médecin adhère à l’OPTAM (voir plus bas), il doit limiter ses dépassements d'honoraires ; la Sécu rembourse alors sur une base identique à celle du secteur 1, ce qui diminue le dépassement tarifaire à votre charge.
Les praticiens non conventionnés de secteur 3 qui appliquent des honoraires libres : le remboursement de la Sécu se fait sur la base du tarif d’autorité, soit 0,61 € si la visite a lieu chez un généraliste et 1,22 € chez un spécialiste, auquel est appliqué un taux de 70%. Autant dire que vous assumez l’intégralité de la facture.

Dans le cadre d’une consultation classique chez un médecin généraliste, le tarif de convention en 2023 est de 25€, sur lequel est appliqué un taux de remboursement de 70% si vous respectez le parcours de soins coordonnées : vous êtes remboursé de 16,5€ (70% de 25€ - 1€ de participation forfaitaire). Si le médecin facture 30€, la même somme vous est remboursée, ce qui donne un reste à charge de 13,50€. Vous devez assumer les 30% restants du tarif de base et le dépassement d’honoraire.

Qu’est-ce que l’OPTAM ?

L’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) est un contrat signé entre la Sécu et les médecins de secteur 2 (ou ayant la possibilité d’exercer en secteur 2) qui vise à limiter les dépassements d’honoraires, afin de faciliter l’accès aux soins grâce à un meilleur remboursement par le régime de santé et les mutuelles.

Le praticien signataire s’engage à ne pas dépasser un taux moyen de 100% de dépassements d’honoraires sur la base des tarifs conventionnés opposables aux médecins de secteur 1. Une consultation chez un généraliste peut donc être facturée à 50€ maximum.

La plupart des médecins spécialistes appliquent des tarifs supérieurs aux tarifs fixés par la convention. Si vous consultez un médecin adhérant à l’OPTAM, vous bénéficiez d’une meilleure prise de la part de la Sécu. Une consultation chez un spécialiste de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM sera remboursée sur la base de 23€ au lieu de 30€.

Comment éviter les dépassements d’honoraires ?

Il est conseillé de consulter les médecins de secteur 1 pour minimiser le ticket modérateur, c’est-à-dire la somme qui reste à votre charge. Mais souvent l’offre de santé ne permet pas de choisir son praticien. Vous pouvez mieux maîtriser vos dépenses de santé en consultant un médecin de secteur 2 adhérant à l’OPTAM. Pensez à visiter l’annuaire santé d’Ameli http://annuairesante.ameli.fr/ pour savoir dans quel secteur exerce votre médecin et s’il adhère à l’OPTAM.

Sachez par ailleurs qu’une consultation hors du parcours de soins coordonnés alourdit votre reste à charge, car la Sécu applique un taux de remboursement de 30% sur la base du tarif conventionné au lieu de 70%.

La mutuelle et le remboursement des dépassements d’honoraires

Habituellement, la mutuelle santé rembourse les 30% du tarif conventionné, après la prise en charge de 70% de la Sécu. La participation forfaitaire de 1€ est toujours laissée à votre charge et n’est jamais remboursée par les organismes complémentaires.

La plupart des contrats d’assurance santé complémentaire proposent une prise en charge totale ou partielle des dépassements d’honoraires. Seuls les contrats de mutuelle santé pas chère dits d’entrée de gamme ou low cost, comme certains contrats de mutuelle santé étudiant, n’offrent pas de couverture des dépassements tarifaires.

La réglementation sur les contrats dits solidaires et responsables encadre le remboursement des dépassements d’honoraires :

Le médecin est adhérent à l’OPTAM : ses dépassements sont déjà limités. La mutuelle peut effectuer un remboursement dans la limite de 200% sur la base du tarif de convention.
Le médecin n’adhère pas à l’OPTAM : le remboursement des dépassements d’honoraires par la mutuelle est limité à 100% de la base de remboursement de la Sécu, déjà inférieure au tarif opposable de secteur 1.

Prenons un exemple. Si la consultation est facturée à 50€, la prise en charge par la mutuelle diffère selon le praticien :

Base de remboursement

Remboursement Sécu

Remboursement mutuelle

Reste à charge

Médecin adhérent à l’OPTAM

25 €

70% soit 16,50 €

200 % du tarif opposable

soit 32,50 €

(2 x 25 – 16,50 – 1 = 32,50)

1 € de participation forfaitaire

Médecin de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM

23 €

70% soit 15,10 €

100 % du tarif de base soit 6,9 € (23 – 15,10 – 1)

28 € (50 – 15,1 – 1)

Le cahier des charges des contrats responsables les oblige à proposer un remboursement des dépassements d’honoraires des consultations chez un médecin non adhérent à l’OPTAM inférieur à celui des dépassements d’honoraires des praticiens signataires du dispositif. La différence de prise en charge doit être au moins égale à 20% du tarif de base de la prestation.

Vérifiez le niveau de remboursement des dépassements d’honoraires de votre mutuelle. Si vous l’estimez insuffisant, résiliez votre contrat. La loi vous permet de changer de mutuelle à tout moment et sans frais après une année de souscription. Utilisez un comparateur de mutuelle santé pour trouver le contrat qui correspond à vos besoins et à votre budget.

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Santé dentaire : vers un remboursement des implants en 2025

Jusqu’à présent, les implants dentaires ne bénéficient d’aucun remboursement de la part de l’Assurance maladie. Les mutuelles peuvent proposer une prise en charge qui reste partielle et ne couvre jamais la lourde dépense engagée. Cela pourrait changer à l’avenir. La Haute Autorité de Santé (HAS) se dit favorable au remboursement des implants, comme cela se fait déjà pour les prothèses dentaires. Remboursement implant dentaire : avis favorable de la HAS Pour améliorer l’accès aux soins dentaires, la HAS s’est prononcée, mercredi 6 novembre, en faveur du remboursement des actes implanto-prothétiques par l’Assurance maladie. En cas de dent(s) manquante(s), l’autorité de santé recommande que soit garantie la prise en charge financière des implants dentaires selon des modalités qui reste à définir. Actuellement, la seule option remboursée pour un patient édenté est la pose d’un bridge via le dispositif 100% Santé : après intervention de la Sécurité Sociale et de la mutuelle santé, le remboursement est intégral si l’équipement est sélectionné dans le panier sans reste à charge, ou partiel sur la base de tarifs encadrés ou libres. Le défaut du bridge est de détériorer les dents voisines car il s’appuie sur elles. En revanche, l’implant dentaire s’avère non seulement la solution prothétique la plus esthétique, mais il évite surtout d’endommager les dents situées à gauche et à droite de la dent manquante. La HAS étudie la pertinence de la prise en charge financière des implants pour 2 types d’édentement : Édentement complet par prothèse amovible complète implanto-retenue (PACIR) : cette solution améliore la stabilité des dentiers. Édentement unitaire (une ou deux dents) prothèse fixée unitaire supra-implantaire (PFUSI) : ce dispositif permet de conserver les dents saines adjacentes contrairement au bridge traditionnel. En France, comme partout ailleurs dans le monde, le nombre de personnes édentées ne cesse d’augmenter en raison de l’allongement de l’espérance de vie. D’ici 2030, environ 30% de la population mondiale serait touchée par un édentement total. Perdre une ou plusieurs dents, voire se retrouver complètement édenté, constitue un triple handicap (fonctionnel, esthétique et social) qui a des conséquences sur la santé en général, comme la dénutrition. Malgré l’absence de prise en charge par le régime général, un million d’implants dentaires ont été réalisés en France en 2023. Implants : La solution pour une bonne santé bucco-dentaire Restaurer sourire et fonction Les implants dentaires représentent aujourd'hui la solution médicale la plus performante pour remplacer une dent manquante. Au-delà de l'aspect esthétique, ils garantissent une reconstruction complète et durable de l'appareil dentaire. Bénéfices essentiels : Préservation de la structure osseuse : L'implant stimule naturellement l'os maxillaire, prévenant sa fonte progressive. Restauration complète de la mastication : Efficacité identique à une dent naturelle. Protection des dents adjacentes : Évite la migration et le déséquilibre dentaire. Technique moderne Réalisés en titane biocompatible, les implants s'intègrent parfaitement à la mâchoire. La pose, réalisée par des professionnels experts, garantit une intervention minimaliste et un résultat optimal. Santé globale Un implant dentaire ne répond pas simplement à un problème local. Il contribue significativement au bien-être général : meilleure alimentation, confiance restaurée et prévention des complications à long terme. Choisir un implant, c'est préserver durablement sa qualité de vie, mais son coût peut être un frein. Quel est le prix moyen d’un implant dentaire ? Le coût d'un implant dentaire varie significativement selon plusieurs facteurs essentiels. En moyenne, les patients peuvent s'attendre à investir entre 1 500 € et 3 500 € par implant. Cette fourchette de prix dépend de plusieurs paramètres : Complexité de l'intervention chirurgicale : Les cas nécessitant une greffe osseuse ou un traitement préalable augmentent naturellement le coût total. Expertise du praticien : Un chirurgien-dentiste spécialisé et expérimenté proposera généralement des tarifs plus élevés. Qualité des matériaux utilisés : L'implant peut être réalisé en titane ou en zircone, avec des prix variant selon la technologie. Localisation géographique : Les tarifs diffèrent sensiblement entre les grandes métropoles et les zones rurales. Comment sont remboursés les implants dentaires par les mutuelles ? Remboursement Sécurité Sociale La Sécurité sociale ne prend malheureusement pas en charge l’implantologie dentaire, la considérant comme un acte de convenance. Les patients doivent donc supporter l'intégralité du coût. Remboursement par la mutuelle Les mutuelles proposent différentes approches de remboursement : 1 - Niveau de garantie Les contrats les plus complets peuvent rembourser entre 30% et 70% du coût de l'implant. Certaines mutuelles appliquent des plafonds annuels spécifiques qui peuvent aller au-delà de 1000€. 2 - Options de remboursement Certaines mutuelles proposent des forfaits prothèses et implants dentaires. D'autres incluent une partie des implants dans leurs garanties "soins dentaires". Comment optimiser le remboursement d’un implant dentaire Vérifiez précisément votre contrat mutuelle Demandez des devis détaillés auprès des chirurgiens-dentistes Comparez plusieurs mutuelles avant souscription La surcomplémentaire dentaire peut s’avérer une alternative pertinente pour diminuer voire supprimer le reste à charge sur les implants dentaires. Il convient d’arbitrer entre le surcoût représenté par ce 3ème niveau de couverture et le reste à charge que vous êtes prêt à assumer avec votre mutuelle actuelle. Un implant dentaire représente un investissement dans votre santé et votre bien-être. Malgré son coût élevé, c'est une solution durable et esthétique pour remplacer une ou plusieurs dents manquantes. Un grand pas vient d’être fait en faveur du remboursement de cet acte prothétique onéreux. Reste à savoir quand la mesure sera mise en œuvre et quel sera le niveau de ce remboursement.

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Changement d'assurance prêt immobilier : -60% sur vos cotisations

L'assurance emprunteur représente une part significative du coût total de votre crédit immobilier. Grâce à la loi Lemoine entrée en vigueur en 2022, vous pouvez désormais réaliser jusqu'à 60% d'économies sur vos cotisations d'assurance de prêt en changeant de formule. Découvrez comment optimiser votre contrat et réduire significativement vos mensualités. Pourquoi changer d'assurance de prêt immobilier ? L'assurance emprunteur est imposée par la banque lors de la souscription d'un crédit immobilier. Elle protège à la fois l'emprunteur et le prêteur en cas d'invalidité, décès ou d’incapacité temporaire de travail. Cependant, les contrats proposés par les banques sont très souvent plus chers que ceux des assureurs spécialisés. Des économies considérables à la clé Économie moyenne entre 5 000€ et 15 000€ sur la durée totale du prêt Réduction pouvant atteindre 60% des cotisations mensuelles Obligation de respecter l’équivalence de niveau de garanties entre les 2 contrats La loi Lemoine : un tournant majeur pour les emprunteurs Cette réforme historique a bouleversé le marché de l'assurance emprunteur en introduisant trois changements majeurs : Résiliation à tout moment de votre contrat, sans attendre la date d’échéance ni engagement minimum de souscription Suppression du questionnaire médical pour les prêts n’excédant pas 200 000€ et remboursés avant le 60ème anniversaire de l’emprunteur Réduction du délai du droit à l'oubli pour les personnes ayant eu un cancer de 10 à 5 ans ; droit également applicable à l’hépatite C. Le processus de résiliation simplifié La résiliation de votre contrat actuel peut s'effectuer en quelques étapes simples : Demander une délégation d'assurance auprès d'un nouvel assureur Obtenir une proposition avec des garanties au moins équivalentes Envoyer votre demande de résiliation à votre assureur actuel Attendre la validation de votre banque : la réglementation lui impose de formuler sa réponse dans les 10 jours ouvrés. Comment obtenir la meilleure offre d'assurance emprunteur ? Pour maximiser vos économies, plusieurs facteurs sont à prendre en compte : Comparer les offres du marché Utiliser des comparateurs en ligne spécialisés Solliciter plusieurs devis personnalisés Analyser attentivement les garanties proposées Critères à prendre en compte Taux de couverture proposé : l'indicateur du coût de l'assurance est le TAEA ou Taux Annuel Effectif Assurance, obligatoirement mentionné dans tous les supports et contrats (en pourcentage du capital emprunté) Étendue des garanties (décès, invalidité, incapacité de travail, voire perte d'emploi) Exclusions de garantie et possibilité de rachat d’exclusions des maladies non objectivables Délais de carence éventuels Les garanties essentielles à maintenir Pour que votre nouvelle assurance soit acceptée par la banque, certaines garanties sont incontournables : Décès et Perte Totale et Irréversible d'Autonomie (PTIA) : couverture socle de tout contrat d'assurance emprunteur Incapacité Temporaire Totale de travail (ITT) Invalidité Permanente Totale ou Partielle (IPT/IPP) Le niveau minimum de couverture est défini par la banque et vous est communiqué via la fiche standardisée d’information remise lors de votre demande de prêt, et la fiche personnalisée qui détaille les garanties spécifiques à votre profil et votre projet immobilier. Focus sur les niveaux de couverture Le pourcentage de couverture doit être adapté à votre situation : Quotité assurance de prêt à 100% recommandée pour l'emprunteur principal (si emprunt à 2), celui qui touche les revenus les plus élevés Possibilité de moduler la couverture pour le co-emprunteur Adaptation selon les risques incarnés par chaque emprunteur Profils éligibles aux meilleures réductions Certains profils peuvent bénéficier de tarifs particulièrement avantageux : Jeunes emprunteurs en bonne santé Cadres avec une profession stable Non-fumeurs Personnes pratiquant une activité sportive régulière Cas pratique : exemple d'économies réalisées Pour un prêt de 250 000€ sur 20 ans (emprunteur âgé entre 25 et 35 ans) : Assurance bancaire au taux moyen de 0,34% : 57€/mois Assurance alternative au taux de 0,09% (taux moyen chez Magnolia.fr pour ce profil) : 15€/mois Économie réalisée : 42€/mois, soit 10 000€ sur la durée du prêt Comment procéder au changement d'assurance ? Pour changer d'assurance de prêt, suivez ces étapes : Rassemblez les documents nécessaires Tableau d'amortissement Conditions générales de votre assurance actuelle Notice d'information (conditions générales) Comparez les offres du marché Utilisez plusieurs comparateurs Contactez des courtiers spécialisés Demandez des devis personnalisés Vérifiez l'équivalence des garanties Analysez les exclusions Comparez les définitions de garanties Vérifiez les délais de franchise Changer d’assurance de prêt, une démarche rentable à long terme La renégociation de votre assurance de prêt immobilier représente une opportunité significative d'économies. Avec des réductions pouvant atteindre 60% de vos cotisations actuelles, cette démarche mérite d'être entreprise, d'autant plus que la loi Lemoine a considérablement simplifié le processus. N'hésitez pas à vous faire accompagner par un courtier spécialisé pour optimiser vos chances d'obtenir la meilleure offre possible tout en conservant des garanties optimales pour votre prêt immobilier.

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