Médecin du secteur 1 ou 2 : quel impact sur le remboursement des soins ?

Comprendre la différence entre les médecins du secteur 1 et secteur 2 est essentiel pour gérer efficacement vos dépenses de santé. Ces statuts influencent directement le coût des consultations et le niveau de remboursement dont bénéficie le patient. Dans cet article, nous allons détailler les spécificités de chaque secteur, les tarifs pratiqués, ainsi que leurs impacts sur la prise en charge des soins.

Qu’est-ce que les secteurs conventionnels et pourquoi ont-ils été mis en place ?

Les secteurs conventionnels ont été instaurés afin d’encadrer les honoraires des médecins et d’assurer un accès équitable aux soins. Ils résultent d’une convention entre l’Assurance Maladie et les professionnels de santé, définissant des règles tarifaires et de remboursement.

On distingue trois catégories de médecins selon leur adhésion à cette convention :

• Les médecins conventionnés : Ils exercent sous le régime de la convention médicale et appliquent des tarifs définis par l’Assurance Maladie. Ils peuvent appartenir au secteur 1 ou au secteur 2, chacun ayant ses propres règles de facturation.
• Les médecins non conventionnés (secteur 3) : Ils ne sont pas soumis à cette convention et fixent librement leurs honoraires. Le remboursement par la Sécurité sociale est alors très limité.

Qu’est-ce qu’un médecin du secteur 1 ?

Un médecin de secteur 1 est un professionnel de santé, généraliste ou spécialiste, ayant signé une convention avec l'Assurance Maladie. Il s'engage à appliquer les tarifs fixés par la Sécurité Sociale, sans pratiquer de dépassements d'honoraires. Toutefois, certains cas spécifiques peuvent justifier un dépassement comme les consultations en dehors des horaires habituels, les visites à domicile à la demande du patient ou des consultations non programmées en urgence.

Qu’est-ce qu’un médecin de secteur 2 ?

Un médecin de secteur 2 est également conventionné avec l'Assurance Maladie, mais il est autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires. Ces dépassements doivent être réalisés avec "tact et mesure" et peuvent varier selon les praticiens.

Pour limiter les dépassements d’honoraires en secteur 2 et pour faciliter l'accès aux soins, un dispositif nommé Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) a été mis en place. Les médecins adhérant à l'OPTAM s'engagent à modérer leurs dépassements d'honoraires et à respecter un certain volume d'actes sans dépassements. En contrepartie, leurs patients bénéficient d'un meilleur remboursement de la part de l'Assurance Maladie.

Remarque : L'adhésion à l'OPTAM reste un choix pour les médecins de secteur 2, qui peuvent décider d'y souscrire ou non

Comment savoir si mon médecin est conventionné et à quel secteur il appartient ?

La plus simple est de poser directement la question lors de votre consultation ou en appelant le cabinet.

Dans de nombreuses salles d’attente, un affichage informe les patients sur la situation conventionnelle du médecin et ses tarifs.

Vous pouvez aussi consulter le site de l'Assurance Maladie, qui met à disposition un annuaire en ligne des professionnels de santé. En renseignant le nom de votre médecin, vous pourrez accéder à des informations détaillées sur son statut conventionnel, son secteur d'appartenance et, le cas échéant, son adhésion à l'OPTAM.

Quels sont les tarifs appliqués par les médecins du secteur 1 ?

Les médecins conventionnés en secteur 1 appliquent des tarifs fixés par la convention médicale avec l'Assurance Maladie. 

Depuis le 22 décembre 2024, les tarifs des consultations médicales ont été revalorisés.

Quel tarif applique les médecins en secteur 2 ?

Les médecins de secteur 2 ont la possibilité de pratiquer des dépassements d'honoraires. Cependant, ces dépassements doivent rester "modérés" et "justifiés".

Pour les médecins adhérents à l'Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM), les dépassements sont généralement plus faibles. Pour les médecins non adhérents à l'OPTAM, les dépassements peuvent être plus importants. 

À noter : Les médecins exerçant en secteur 2 fixent librement leurs honoraires. Cependant, un tarif indicatif est généralement communiqué au patient avant l’acte médical.

Comment l’Assurance Maladie rembourse-t-elle les consultations chez le médecin de secteur 1 ?

Depuis janvier 2025, le taux de remboursement de l’Assurance Maladie pour les consultations médicales est passé de 70 % à 65 % du tarif de convention. Le tarif conventionnel sert de base au remboursement par l'Assurance Maladie.

De plus, depuis le 15 mai 2024, la participation forfaitaire appliquée sur chaque consultation ou acte médical a doublé, passant de 1 € à 2 €. Cette somme reste non remboursable par l’Assurance Maladie ni par les mutuelles, sauf pour certains patients exonérés (bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, femmes enceintes de plus de 6 mois, etc.).

Voici comment l’Assurance Maladie rembourse les consultations chez un médecin du secteur 1 en 2025 :

Il est à noter que les taux de remboursement sont les mêmes pour tous les médecins du secteur 1, qu'ils soient généralistes ou spécialistes.

Comment l’Assurance Maladie rembourse-t-elle les consultations chez le médecin de secteur 2 ?

Les médecins de secteur 2 appliquent des honoraires libres, ce qui signifie qu’ils peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie. 

Concernant le remboursement des soins chez un médecin du secteur 2, l’Assurance Maladie rembourse ces consultations :

• au même taux que celles des médecins de secteur 1, soit 65 % du tarif de base fixé par la Sécurité sociale.
• sur le même tarif de remboursement, soit 30 € pour une consultation chez un généraliste, alors que le tarif réel incluant les dépassements honoraires peut atteindre jusqu’à 50 €, selon le praticien.

À noter : Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie, mais peuvent être remboursés en partie ou en totalité par une complémentaire santé selon les garanties souscrites.

Exemples de remboursement pour les consultations en secteur 2 :

Attention : Les tarifs des médecins de secteur 2 varient d'un praticien à l'autre, et d'une spécialité à l'autre.

Quel rôle joue votre mutuelle santé dans la prise en charge des consultations chez le médecin de secteur 1 ?

L'Assurance Maladie rembourse une partie du tarif de base des consultations, mais ne couvre pas l'intégralité des frais médicaux. Pour les médecins de secteur 1, le tarif de base est fixé par la convention et, à partir de 2025, il est de 30 € pour une consultation chez un généraliste. L’Assurance Maladie rembourse 65 % de ce tarif, ce qui représente 19,50 €. Par ailleurs, une participation forfaitaire de 2 € reste à la charge du patient.

Cela signifie que, pour une consultation chez un généraliste de secteur 1, le calcul est le suivant :

• Tarif de base : 30 €
• Remboursement de l’Assurance Maladie (65 %) : 19,50 €
• Ticket modérateur (différence entre le tarif de base et le remboursement) : 30 € – 19,50 € = 10,50 €
• Participation forfaitaire : 2 €
• Reste à charge total : 10,50 € + 2 € = 12,50 €

Cela signifie que, sans mutuelle, vous devrez donc payer 12,50 € à chaque consultation chez un médecin de secteur 1. Avec une mutuelle, ce montant est pris en charge en intégralité par la mutuelle, quel que soit le type de couverture. Ainsi, la souscription à une mutuelle permet d’avoir un reste à charge 0 pour un patient lors de la consultation d’un médecin du secteur 1.

Quel rôle joue votre mutuelle santé dans la prise en charge des consultations chez le médecin de secteur 2 ?

La mutuelle santé joue un rôle crucial dans le remboursement des consultations chez un médecin de secteur 2. Ces médecins ont la liberté de fixer leurs honoraires, ce qui peut entraîner des dépassements. L'Assurance Maladie rembourse toujours sur la base du tarif conventionnel, laissant à votre charge le dépassement d'honoraires ainsi que le ticket modérateur et la participation forfaitaire de 2 €.

Par exemple, si un médecin de secteur 2 facture une consultation à 50 €, l'Assurance Maladie remboursera 65 % du tarif de base de 30 €, soit 19,50 €. Il restera donc à votre charge 30,50 € plus 2 € de participation forfaitaire, soit un total de 32,50 euros.

Sans mutuelle, cette somme restera intégralement à votre charge. En revanche, si vous avez une mutuelle santé, celle-ci peut prendre en charge tout ou partie de ce montant, en fonction de votre contrat, plus précisément en fonction du niveau de garantie de votre mutuelle. 

Qu’est-ce qu’on entend par niveau de garantie d’un contrat de mutuelle ?

Les niveaux de remboursement des mutuelles santé se mesurent en pourcentage du tarif de convention (la base de remboursement fixée par l’Assurance Maladie) et déterminent jusqu’où votre complémentaire intervient pour couvrir les frais non remboursés. Voici les trois principaux types de couverture selon le niveau de remboursement de la mutuelle :

• Couverture basique (Remboursement à 100 %) : Ce niveau de remboursement se limite à couvrir le ticket modérateur, c'est-à-dire la différence entre le tarif de base conventionné et le montant remboursé par l’Assurance Maladie. Autrement dit, la mutuelle intervient uniquement pour compenser ce qui n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie. Par exemple, si le tarif de base d'une consultation est de 30 €, la mutuelle rembourse la part non prise en charge par l’Assurance Maladie jusqu’à arriver à 30 €.
• Couverture moyenne (Remboursement à 125 %) : Avec une couverture moyenne, la mutuelle complète non seulement le ticket modérateur, mais prend également en charge une partie ou la totalité des dépassements d’honoraires. Cette formule permet de réduire le reste à charge en couvrant une portion plus importante des frais facturés lorsque le praticien dépasse le tarif de base conventionné.
• Couverture élevée (Remboursement à 150 % ou plus) : Ce niveau de garantie offre une prise en charge maximale. La mutuelle intervient de manière à couvrir l’intégralité, ou presque, des frais qui dépassent le tarif de base, y compris la majeure partie des dépassements d’honoraires. Ainsi, le patient voit son reste à charge considérablement réduit, voire annulé, même si le praticien facture au-delà des tarifs conventionnels.

Exemple de remboursement de la mutuelle pour une consultation chez un médecin du secteur 2

Comment obtenir un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires ?

Pour éviter un reste à charge trop important, il est conseillé de souscrire une complémentaire santé adaptée à vos besoins. En effet, l’Assurance Maladie rembourse uniquement une partie du tarif de convention fixé par la Sécurité Sociale, laissant à votre charge le ticket modérateur et les éventuels dépassements d’honoraires.

Les garanties de votre mutuelle sont souvent exprimées en pourcentage du tarif de convention, ce qui détermine l’étendue de la prise en charge des frais non remboursés par la Sécurité Sociale :

• Garantie à 100 % : Une prise en charge à 100 % signifie que votre mutuelle complète exactement le tarif de convention, c’est-à-dire qu’elle rembourse le ticket modérateur (les 30 % non pris en charge par la Sécurité Sociale sur une consultation remboursée à 70 %). Dans ce cas, les dépassements d’honoraires ne sont pas couverts.
• Garantie à 125 % (voire plus) : Avec une garantie au-delà de 125 %, si le praticien facture au-delà du tarif conventionné, la mutuelle peut couvrir à la fois le ticket modérateur et tout ou partie des dépassements d’honoraires. Certaines offres vont même jusqu’à 200 % ou 225 %, permettant ainsi de couvrir des dépassements plus importants et de réduire voire annuler le reste à charge.