Remboursement mutuelle santé : remboursement urologue

L’urologue est le médecin spécialiste de l’appareil urinaire et des maladies des reins, également du système reproductif masculin. Voici dans quels cas il est nécessaire de consulter en urologie et ce qu’il faut savoir sur le remboursement par la Sécu et la mutuelle de cet acte médical.

Pourquoi consulter un urologue ?

Un urologue est un médecin spécialiste qui se concentre sur le diagnostic et le traitement des affections liées au système urinaire, chez l'homme et la femme, ainsi qu'à l'appareil reproducteur masculin. Son domaine de compétence inclut les reins, la vessie, les uretères, l'urètre, la prostate, et les organes génitaux de l’homme.

Les urologues traitent des conditions variées, telles que les infections urinaires, les calculs rénaux, les problèmes de prostate, la dysfonction érectile, et l'infertilité masculine. Ils interviennent également dans le dépistage et le traitement de cancers urologiques, comme ceux de la vessie, des reins et de la prostate.

Consulter un urologue est essentiel pour diagnostiquer et traiter les troubles liés au système urinaire et à l'appareil reproducteur masculin. Voici quelques raisons pour lesquelles une consultation chez un urologue est recommandée :

• Infections urinaires récurrentes : Si vous souffrez fréquemment d'infections urinaires, un urologue peut identifier la cause sous-jacente et proposer un traitement adapté pour prévenir leur réapparition.
• Problèmes de prostate : Les hommes, surtout après 50 ans, devraient consulter un urologue pour dépister l'hypertrophie bénigne de la prostate, une condition courante pouvant causer des troubles urinaires.
• Dysfonction érectile : Les troubles de l'érection peuvent être le signe de problèmes sous-jacents, comme des maladies cardiovasculaires. Un urologue peut diagnostiquer la cause et recommander un traitement.
• Calculs rénaux : Si vous souffrez de douleurs intenses dans le bas du dos ou l'abdomen, cela pourrait être dû à des calculs rénaux. L'urologue dispose des techniques nécessaires pour les traiter.
• Infertilité masculine : Si un couple a des difficultés à concevoir, une consultation chez un urologue peut aider à identifier et traiter les causes d'infertilité masculine.
• Sang dans les urines : La présence de sang dans les urines est un symptôme qui doit être pris au sérieux, car il peut indiquer des problèmes graves comme un cancer de la vessie.

Faut-il une ordonnance pour aller chez l’urologue ?

En France, il n'est pas obligatoire d'avoir une ordonnance pour consulter un urologue, mais il est recommandé de passer par son médecin généraliste. Ce dernier pourra évaluer la situation et vous orienter vers un urologue si nécessaire. En suivant le parcours de soins coordonnés, vous bénéficiez d'un meilleur remboursement de la consultation par l'Assurance Maladie (voir plus bas). Pour rappel, ce dispositif mis en place en 2004 incite le patient à consulter au préalable son médecin traitant avant d’être orienté vers un autre praticien le cas échéant, ce qui lui permet de bénéficier d’un remboursement optimal de ses dépenses de santé.

Si vous consultez directement un urologue sans passer par votre médecin traitant, le remboursement sera moindre. Dans certains cas, comme une urgence, une consultation directe peut être justifiée sans ordonnance préalable.

Quel est le prix d’une consultation chez un urologue ?

Le tarif pratiqué par un urologue dépend du secteur dans lequel exerce le médecin :

• secteur 1 où sont appliqués les tarifs conventionnés 
• secteur 2 avec ou sans OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) où les tarifs sont libres.

Urologue de secteur 1

L’urologue de secteur 1 applique les tarifs opposables et ne peut facturer de dépassement d’honoraires. Le prix varie en fonction de la nature de la consultation :

• pour un suivi régulier : 31,50€
• par un avis ponctuel : 56,50€.

Urologue de secteur 2

En secteur 2, le médecin pratique des honoraires libres. Les prix peuvent donc être très variables d’un spécialiste à l’autre. Si l’urologue adhère à l’OPTAM, il s’engage à respecter un taux moyen de dépassement et à réaliser une partie de son activité aux tarifs opposables. De plus, l’Assurance Maladie rembourse sur la base tarifaire du secteur 1, ce qui diminue votre reste à charge.

Si l’urologue conventionné de secteur 2 n’adhère pas au dispositif, il s’engage néanmoins à pratiquer des dépassements d’honoraires avec tact et mesure.

Voici quelques tarifs d’actes en urologie pratiqués un médecin de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM :

Urologie : remboursement par l’Assurance Maladie

L’Assurance Maladie rembourse la consultation chez l’urologue de manière variable selon que vous respectez ou non le parcours de soins coordonnés. 

Respect du parcours de soins coordonnés

Que vous consultiez un urologue de secteur 1 ou 2, le taux de remboursement est fixé à 70% sur la base du tarif conventionné. Pour une consultation au tarif de 31,50€, le montant remboursé est de 20,05€, en tenant compte de la participation forfaitaire de 2€ retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin (sauf exception comme les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse, les mineurs et les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire).

Si l’urologue de secteur 2 n’est pas adhérent à l’OPTAM, la base de remboursement est moindre, soit 23€, ce qui donne un remboursement de 14,10€.

Hors du parcours de soins coordonnés

Si vous consultez en direct l’urologue, sans passer par votre médecin traitant, le taux de remboursement tombe à 30%. La base de remboursement est également moindre :

• Spécialiste de secteur 1 : 26,50€
• Spécialiste de secteur 2 adhérent à l’OPTAM : 26,50€
• Spécialiste de secteur 2 non adhérent à l’OTAM : 23€

Voici un tableau récapitulatif de vos remboursements en urologie selon le médecin consulté pour un suivi régulier :

*Le montant remboursé tient compte de la participation forfaitaire de 2€.

Urologue : remboursement par la mutuelle santé

L’Assurance Maladie ne rembourse pas l’intégralité de la dépense engagée. Votre reste à charge est pris en charge diversement selon la nature du contrat et de niveau des garanties souscrites.

Respect du parcours de soins coordonnés

Si vous êtes couvert par une mutuelle responsable, vous bénéficiez d’un remboursement complet du ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre le tarif de convention et la prise en charge d’Ameli, dès lors que vous avez respecté le parcours de soins coordonnés.

Si votre mutuelle prend en charge tout ou partie des dépassements d’honoraires, la garantie médecine de ville affiche alors un taux supérieur à 100% BRSS (base de remboursement de la Sécurité Sociale) : le dépassement tarifaire est pris en charge à hauteur de la garantie. Avec un taux à 200% BRSS, la mutuelle rembourse au-delà du tarif de convention, dans la limite de 2 fois la BRSS, déduction faite de la part remboursée par l’Assurance Maladie.

Bon à savoir : si votre mutuelle responsable rembourse les consultations de médecins non adhérents à l’OPTAM, cette prise en charge est obligatoirement plafonnée à 100% du tarif de convention. La mutuelle doit en outre mieux rembourser les dépassements d’honoraires des médecins adhérents à l’OPTAM (écart minimum de 20%).

En dehors du parcours de soins coordonnés

En cas de non-respect du dispositif, les surcoûts ne sont pas pris en charge par la mutuelle. La pénalité financière appliquée par la Sécu n’est pas couverte par l’organisme complémentaire : ce dernier va en effet considérer que vous avez été remboursé au taux de 70% sur la base du tarif opposable, et ne prendra pas en charge la différence, ni les dépassements d’honoraires éventuels.