Remboursement mutuelle santé : remboursement orthophoniste

Les troubles du langage écrit ou oral peuvent affecter les enfants comme les adultes, et nécessitent de consulter un orthophoniste. Comment est remboursée cette consultation par l’Assurance maladie ? Que prend en charge la mutuelle santé ? Magnolia.fr vous livre toutes les informations essentielles à connaître pour être bien remboursé de votre consultation chez l’orthophoniste. 

Orthophoniste : tout ce qu’il faut savoir

L’orthophoniste, appelé logopède ou logopédiste en Belgique, en Suisse et au Canada, est le spécialiste de l’orthophonie, mot qui vient du grec « ortho » (droit ou correct) et « phoné » (voix). Étymologiquement, l’orthophoniste est donc celui qui redresse et corrige la voix. Son domaine de compétence est plus étendu.

Qu’est-ce qu’un orthophoniste ?

Un orthophoniste est un professionnel de santé spécialisé dans l'évaluation, la prévention et le traitement des troubles de la communication, du langage et de la déglutition. Il intervient auprès de personnes de tous âges, des jeunes enfants aux adultes, qui rencontrent des difficultés dans la parole, la voix, le langage oral ou écrit, la fluence (comme le bégaiement), ou la compréhension.

La profession est réglementée par le Code de la santé publique. La définition donnée par l’article L.4341-1 est la suivante : l'orthophonie englobe des actions telles que la sensibilisation à la santé, la prévention, l'évaluation des compétences orthophoniques et l'intervention sur les difficultés liées à la communication, au langage sous toutes ses formes, aux capacités cognitives en mathématiques, à la parole, à la voix ainsi qu'aux fonctions oro-myo-faciales.

Le travail de l'orthophoniste est donc vaste et comprend l'accompagnement des enfants présentant des retards de langage, des troubles d'apprentissage tels que la dyslexie, ou des difficultés de communication liées à des troubles neurologiques. Chez les adultes, il peut intervenir après un accident vasculaire cérébral, pour des troubles de la voix ou encore dans les cas de maladies neurodégénératives.

Grâce à des séances de rééducation personnalisées, l'orthophoniste aide ses patients à retrouver ou à développer leurs capacités de communication, améliorant ainsi leur qualité de vie et leur intégration sociale.

Pour ouvrir un cabinet et exercer, un orthophoniste doit être titulaire soit :

• du certificat de capacité d'orthophoniste établi par les ministres de l’Éducation et de la Santé (bac +5),
• l’un des titres ou justificatifs de formation en orthophonie délivrés par le ministère de l'Éducation avant l’instauration de ce certificat d'aptitude.

Tous les orthophonistes, libéraux ou salariés, ont une obligation triennale de formation en DPC (développement professionnel continu).

Quand consulter un orthophoniste ?

Voici quelques situations dans lesquelles il est recommandé de consulter un orthophoniste :

• Retard de langage chez l’enfant : Si un enfant a du mal à parler ou à développer son vocabulaire, s’il peine à former des phrases ou à prononcer certains sons, une consultation peut aider à identifier un éventuel retard de langage ou un trouble spécifique comme la dysphasie.
• Difficultés d’apprentissage : Des troubles comme la dyslexie, la dysorthographie ou la dyscalculie peuvent être diagnostiqués et pris en charge par un orthophoniste. Si un enfant présente des difficultés persistantes en lecture, écriture ou calcul, il est conseillé de consulter.
• Troubles de la parole : En cas de bégaiement, de difficultés d’articulation ou de troubles de la fluence, l’orthophoniste peut proposer des séances de rééducation adaptées.
• Troubles de la voix : Une voix enrouée, fatiguée ou des douleurs lors de la parole peuvent nécessiter une consultation, notamment pour les professionnels utilisant beaucoup leur voix.
• Problèmes auditifs : le spécialiste en orthophonie effectue des évaluations du langage oral pour les individus souffrant de perte auditive. Ces évaluations aident à évaluer l’impact des difficultés auditives sur l’utilisation du langage ainsi que sur les interactions sociales.
• Troubles neurologiques : les personnes atteintes de troubles neurocognitifs (autisme, trouble du spectre de l’attention avec hyperactivité ou TDAH) peuvent être accompagnées par un orthophoniste pour améliorer leur compétence en langage et communication.
• Après un accident ou une maladie : Les personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral (AVC), un traumatisme crânien, ou souffrant de maladies neurodégénératives (comme la maladie de Parkinson) peuvent avoir besoin d’un suivi orthophonique pour retrouver ou maintenir leurs capacités de communication.
• Troubles de la déglutition : Des difficultés à avaler, souvent présentes chez les personnes âgées ou après certains traitements, nécessitent également une intervention orthophonique.

L’accompagnement d’un orthophoniste est essentiel pour améliorer la qualité de vie et favoriser l'autonomie dans toutes ces situations.

Le bilan orthophonique

Avant d’entamer un suivi thérapeutique, l’orthophoniste procède à un bilan orthophonique, une évaluation complète qui lui permet d’identifier les troubles du langage, de la communication, de la voix ou de la déglutition dont souffre son patient.

Ce bilan comprend des tests standardisés, des observations cliniques et un entretien avec le patient (ou ses proches). Il permet de déterminer la nature et la gravité des difficultés, ainsi que d'élaborer un plan de rééducation personnalisé. Le bilan orthophonique est essentiel pour poser un diagnostic précis et définir les objectifs thérapeutiques adaptés à chaque patient, que ce soit pour un enfant ou un adulte.

Les trois étapes principales d'un bilan orthophonique sont :

1. Entretien initial ou anamnèse : Cette première étape consiste en un échange entre l'orthophoniste, le patient, et éventuellement ses proches. L'orthophoniste recueille des informations sur les antécédents médicaux, le développement du langage, les difficultés perçues, et les attentes.
2. Évaluation : L'orthophoniste procède à une série de tests (répétition d'un son, lecture, écriture, exercice de mémoire, etc.) et d'observations cliniques pour évaluer les compétences du patient en matière de langage, de communication, de parole, de voix et de déglutition. Ces tests sont adaptés à l'âge et aux besoins spécifiques du patient.
3. Analyse et restitution : Après l'évaluation, l'orthophoniste analyse les résultats pour poser un diagnostic. Il présente ensuite ses conclusions au patient et/ou à sa famille, et propose un plan de rééducation personnalisé si nécessaire.

Le suivi orthophonique

Suite au bilan diagnostic, est réalisé un suivi orthophonique. Ce suivi consiste en une série de séances régulières où l'orthophoniste met en œuvre un plan de rééducation personnalisé pour traiter les troubles identifiés, tels que les difficultés de langage, de parole, de voix, de déglutition, ou de communication.

Les séances de suivi sont adaptées aux besoins spécifiques du patient, que ce soit un enfant avec un retard de langage, un adulte ayant subi un AVC, ou une personne présentant des troubles d'apprentissage. Le suivi orthophonique peut inclure des exercices de prononciation, de compréhension, de lecture, d'écriture, ou des techniques pour améliorer la fluidité de la parole et la gestion de la voix.

L'objectif est de renforcer les compétences du patient, de favoriser son autonomie, et d'améliorer sa qualité de vie. Ce suivi peut durer plusieurs mois, voire plus, en fonction de la nature et de la gravité des troubles et donc accroître vos dépenses de santé.

Combien coûte un orthophoniste ?

L’orthophoniste applique les tarifs opposables de l’Assurance maladie, c’est-à-dire sans dépassement d’honoraires. Les actes sont catégorisés par la lettre-clé AMO (Assurance Maladie Obligatoire). La valeur de l’AMO est passée de 2,50€ à 2,60€ en janvier 2024.

Voici quelques exemples de tarifs d’orthophonie applicables depuis le 26 janvier 2024 :

Bilans

Rééducation, par séance 

Quelle prise en charge pour l’orthophonie ?

Le Code de la santé publique stipule que l'orthophoniste intervient uniquement sur ordonnance médicale. Un rapport initial ainsi qu'un récapitulatif des soins effectués par l'orthophoniste sont transmis au médecin référent du patient et à celui-ci, puis consignés dans son dossier médical partagé. À défaut, les actes réalisés sont à la charge du patient.

Dans certains cas, l’orthophoniste peut être consulté sans prescription préalable du médecin traitant (exemple établissements et services sociaux et médico-sociaux). En vertu de la convention nationale des orthophonistes libéraux applicable depuis juillet 2023, il peut réaliser des actes en direct, s’il exerce dans les structures suivantes :

• au sein des hôpitaux publics, des cliniques d'intérêt public ainsi que des établissements privés ;
• dans les institutions sociales et médico-sociales ;
• dans le cadre des dispositifs de prise en charge coordonnée suivants :
• groupes de soins de première ligne ou spécialisés ;
• dispensaires ;
• maisons médicales.

• communautés professionnelles territoriales de santé (à condition que les modalités de prise en charge et de coordination sans prescription médicale soient inscrites dans le projet de santé de la CPTS).

Également en cas d’urgence et en l’absence d’un médecin, l’orthophoniste est habilité à pratiquer en dehors d’une prescription médicale. Le compte rendu du bilan et des actes prodigués sera alors adressé au médecin référent dès son intervention.

Remboursement par l’Assurance maladie

Si vous avez respecté le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire que vous consultez un orthophoniste sur prescription de votre médecin généraliste ou en direct dans les situations éligibles (voir plus haut), les frais médicaux concernant cette consultation sont remboursées au taux de 60% par l’Assurance maladie sur la base du tarif conventionnel.

Les 40% restants sont remboursés par vous ou votre mutuelle santé. Pour un bilan de la phonation facturé 88,40€, vous êtes remboursé de 51,04 € (déduction faite de la participation forfaitaire de 2€) par Ameli, les 35,36€ étant pris en charge par l’organisme de complémentaire santé.

Remboursement par la mutuelle

Lorsque vous êtes pris en charge, les prix des soins orthophoniques ne font l’objet d'aucun dépassements d’honoraires. L’orthophoniste est tenu d’appliquer un tarif de convention. Si vous êtes couvert par une mutuelle responsable, celle-ci va obligatoirement prendre en charge l’intégralité du ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre le tarif conventionné et le remboursement de la Sécu. Une couverture à 100% (prise en charge du ticket modérateur), qui est la prestation minimale, suffit donc pour bénéficier d’un remboursement intégral de vos dépenses d’orthophonie. 

Se doter d’une mutuelle est essentiel pour diminuer voire supprimer les restes à charge de vos frais de santé. Un enfant qui souffre de troubles du langage aura besoin d’un suivi régulier totalisant des dizaines de séances par an chez l’orthophoniste, soit un coût qui peut rapidement atteindre des centaines d’euros de reste à charge sans l’intervention de la mutuelle, d’où l’intérêt d’être remboursé par ce type d’organisme.

Magnolia.fr répond à vos questions !

Quelles sont les conditions pour être remboursé par l’Assurance Maladie pour une consultation chez un orthophoniste ?
Pour être remboursé par l’Assurance Maladie, vous devez consulter un orthophoniste sur prescription médicale ou dans des cas spécifiques sans ordonnance. Vous serez remboursé à hauteur de 60% du tarif conventionné.

Comment est remboursé un bilan orthophonique ?
Le bilan orthophonique est remboursé à hauteur de 60% par l’Assurance Maladie sur une base de 88,40€. La mutuelle couvre les 40% restants, soit environ 35,36€, si vous avez une couverture à 100%.

La mutuelle prend-elle en charge les dépassements d’honoraires des orthophonistes ?
Non, les orthophonistes conventionnés n'appliquent pas de dépassements d'honoraires. Votre mutuelle couvre le ticket modérateur, soit la différence entre le remboursement de la Sécurité sociale et le tarif conventionné.

Dans quels cas peut-on consulter un orthophoniste sans prescription médicale ?
Vous pouvez consulter sans ordonnance dans des établissements médicaux, médico-sociaux ou en urgence, selon la convention de juillet 2023. L’orthophoniste doit ensuite transmettre un rapport au médecin référent.

Quel est l'intérêt d'une mutuelle pour des soins orthophoniques réguliers ?
Une mutuelle permet de couvrir les frais non pris en charge par l’Assurance Maladie, notamment pour des suivis réguliers comme ceux d’un enfant ayant des troubles du langage. Elle peut réduire significativement le reste à charge.

Le tiers-payant est-il applicable pour les consultations chez l’orthophoniste ?
Le tiers-payant peut être appliqué chez l’orthophoniste si vous bénéficiez d'une prise en charge spécifique (CMU, ALD, etc.) ou si votre mutuelle le propose. Cela vous permet de ne pas avancer les frais de consultation, qui sont directement réglés par l’Assurance Maladie et votre complémentaire santé.