Remboursement d’une chirurgie : quelle prise en charge par l’Assurance maladie et par la mutuelle ?

La chirurgie, qu'elle soit planifiée ou d'urgence, peut représenter un coût financier considérable. Entre les frais d'hospitalisation, les honoraires des médecins et les soins post-opératoires, le reste à charge peut rapidement grimper, rendant la situation financièrement stressante pour de nombreux patients. Face à cette réalité, il est essentiel de bien s'informer sur les modalités de remboursement offertes par l’Assurance Maladie et les mutuelles santé. Dans cet article, nous vous guiderons à travers les différentes facettes du remboursement des frais chirurgicaux, afin de vous aider à mieux comprendre vos droits et à optimiser votre prise en charge.

Combien coûte une chirurgie ?

Le coût d'une opération chirurgicale dépend de plusieurs éléments, notamment : 

• la complexité de l'acte ; 
• le temps d'hospitalisation et 
• les soins requis avant et après l'intervention.

Le tarif d’une chirurgie ambulatoire

Les interventions ambulatoires, réalisées sans hospitalisation de nuit, deviennent courantes et présentent généralement des coûts réduits. Elles comprennent les frais d'anesthésie, de préparation opératoire, ainsi que les suivis médicaux immédiats. Voici quelques estimations :

• Extraction dentaire : 250 € environ ;
• Opération des amygdales : 650 € environ ;
• Chirurgie de la cataracte : environ 1 200 €.

Le coût d’une chirurgie avec hospitalisation

Lorsque l'opération nécessite plusieurs jours d'hospitalisation, les frais augmentent, car en plus des soins opératoires, il faut tenir compte du coût de la chambre et des soins intensifs post-opératoires. D'autres dépenses comme la rééducation ou le transport médicalisé peuvent également s'ajouter. 

Voici quelques exemples de coûts pour ces types d’interventions :

• Pose d'une prothèse de hanche : 7 000 € ;
• Chirurgie bariatrique : de 10 000 à 15 000 € ;
• Pontage coronarien : à partir de 12 000 €.

Remboursement chirurgie : quels sont les frais pris en charge par l’Assurance Maladie ?

L'Assurance Maladie couvre certains frais liés à une opération chirurgicale :

• Frais hospitaliers et frais chirurgicaux : prise en charge à 80 % du tarif conventionnel, incluant :

• les honoraires du chirurgien, de l'anesthésiste et des autres professionnels de santé impliqués ; 

• les médicaments administrés.

• Frais de diagnostic préopératoire : remboursement à 70 %, incluant les consultations des professionnels de santé avant l’opération chirurgicale.
• Frais de rééducation postopératoire : prise en charge d’environ 60 %, comprenant par exemple la physiothérapie ou d’autres séances de rééducation ;
• Transport prescrit par le médecin : 65 % du tarif de convention.

Exception : prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie

Dans certaines circonstances, l’Assurance Maladie peut couvrir 100 % des frais de chirurgie et d’hospitalisation au tarif conventionnel. Cela s’applique notamment dans les cas suivants :

• La chirurgie concerne un nourrisson âgé de 30 jours ou moins ;
• Le patient est opéré dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD) ;
• L’intervention chirurgicale est liée à un accident du travail ;
• La chirurgie fait suite à un acte de terrorisme.

Quels types de chirurgie l’Assurance Maladie rembourse-t-elle ?

L’Assurance Maladie ne couvre pas toujours la chirurgie. Le remboursement repose sur la nature de l'intervention. 

La chirurgie esthétique

La chirurgie réparatrice, qui vise à corriger des malformations ou des traumatismes (comme une reconstruction mammaire après un cancer ou la réparation d'une déformation suite à un accident), est généralement prise en charge, car elle est considérée comme médicalement nécessaire. 

En revanche, la chirurgie de confort, qui englobe des interventions purement esthétiques (comme une liposuccion ou une augmentation mammaire sans justification médicale), n’est pas remboursée. 

Cas de la chirurgie bariatrique 

Cette catégorie de chirurgie comprend différentes techniques, telles que la pose d’un anneau gastrique, l’ablation partielle de l’estomac (sleeve gastrectomy) et le bypass gastrique. Elle est destinée aux patients souffrant d’obésité sévère, généralement définie par un IMC (Indice de Masse Corporelle) de 35 ou plus. 

Avant de pouvoir subir une intervention bariatrique, le patient doit obtenir l'accord collégial de son médecin traitant ainsi que des spécialistes qui le suivent. La Sécurité sociale rembourse ce type de chirurgie sous des conditions strictes d'éligibilité, qui incluent des critères tels que l'âge, l'IMC et l'absence de contre-indications. 

Que rembourse la mutuelle lors d'une chirurgie ?

En complément de l'Assurance Maladie, la mutuelle santé intervient pour couvrir les frais restants (une partie ou la totalité) après le remboursement de la Sécurité sociale. Voici les principaux frais pris en charge par la mutuelle :

• Le ticket modérateur : la mutuelle prend en charge la part non remboursée par l'Assurance Maladie. Cela inclut :
• Les frais d’hospitalisations et les honoraires : les 20 % restants ;
• Les frais de consultation avant la chirurgie : les 30 % non pris en charge par la Sécurité sociale ;
• Les frais de diagnostic préopératoire : les 40 % non remboursés.
• Les dépassements d’honoraires : certains praticiens facturent au-delà du tarif conventionnel. La mutuelle peut, en fonction de votre contrat, couvrir tout ou partie de ces frais supplémentaires. Le niveau de remboursement dépend du contrat de l’assuré.
• Le forfait hospitalier : non remboursé par la Sécurité sociale, il est de 20 € par jour en hôpital ou en clinique et 15 € en service psychiatrique. De nombreuses mutuelles le remboursent intégralement.
• Les services annexes : non remboursés par l’Assurance Maladie, la mutuelle peut couvrir les frais liés à la chambre individuelle, internet et télévision, ainsi que le lit accompagnant et les repas supplémentaires.

Il est important de bien étudier les garanties de votre mutuelle pour connaître le niveau de remboursement spécifique à votre opération.

Quelle mutuelle rembourse mieux la chirurgie ?

Pour trouver la mutuelle qui réponde à vos besoins, il faut comparer les différentes propositions disponibles sur le marché. Avec le comparateur en ligne de magnolia.fr, il suffit de fournir quelques informations sur votre profil et vos besoins pour obtenir rapidement une liste de mutuelles qui proposent les garanties que vous voulez et au taux demandé.

Comment souscrire une mutuelle adaptée à la chirurgie ?

Choisir la bonne mutuelle santé pour couvrir une chirurgie est essentiel pour garantir une prise en charge optimale. Faisons le tour des critères à considérer lors de la souscription :

• Type de couverture : Vérifiez si les garanties incluent les interventions chirurgicales, en particulier celles que vous envisagez. Assurez-vous qu'elle inclut les frais hospitaliers, les honoraires des médecins, ainsi que les soins postopératoires et la rééducation.
• Taux de remboursement : Comparez les taux de remboursement proposés par différentes mutuelles. Un remboursement à 100 % couvre le ticket modérateur et un remboursement supérieur ou égal à 125 % prend en charge les dépassements d'honoraires.
• Conditions spécifiques : Certaines mutuelles peuvent imposer des délais de carence ou des conditions préalables pour des interventions spécifiques. Lisez attentivement les clauses pour éviter les surprises lors de la demande de remboursement.
• Assistance et services supplémentaires : Vérifiez si l'assurance propose des services d'assistance, comme le tiers payant ou l'accès à des conseillers médicaux. Ces services peuvent faciliter la gestion de votre santé et vous offrir un soutien précieux.
• Avis et comparatifs : Consultez des comparateurs d’assurances en ligne et lisez les avis des clients pour évaluer la satisfaction générale des assurés. Cela peut vous donner un aperçu de la qualité du service client et de la réactivité de l'assureur.
• Personnalisation des garanties : Certaines assurances permettent de personnaliser votre couverture en fonction de vos besoins spécifiques. N’hésitez pas à poser des questions sur les options disponibles et à adapter votre contrat en conséquence.

Comment la mutuelle santé rembourse-t-elle la chirurgie ?

Une mutuelle santé peut prendre en charge tout ou partie des frais restant à votre charge après une intervention chirurgicale. 

Lors de l'examen des offres, il est essentiel de distinguer deux types de modalités de remboursement :

• Au forfait : Le remboursement est fixé à un montant déterminé et se renouvelle chaque année.
• Selon un pourcentage : Ce remboursement est calculé en fonction d'un pourcentage appliqué sur la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) pour une intervention donnée. En général, un pourcentage plus élevé conduit à une meilleure indemnisation.