Qu'est-ce que l'OPTAM ?

L’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) est un dispositif visant à limiter les dépassements d’honoraires pratiqués par certains professionnels de santé. Elle a succédé au Contrat d’Accès aux Soins (CAS) en 2017 et s’adresse aux médecins souhaitant encadrer leurs tarifs pour faciliter l’accès aux soins.

L’adhésion à l’OPTAM se fait sur la base du volontariat. Les médecins concernés doivent en faire la demande auprès de leur caisse primaire d’assurance maladie. En échange, ils s’engagent à respecter les tarifs conventionnels pour au moins 70 % de leurs actes (hors dépassements).

Pourquoi est-ce important ?

• L’OPTAM contribue à rendre les consultations plus abordables pour les patients.
• Les médecins adhérents bénéficient d’avantages fiscaux et sociaux, ce qui peut être incitatif pour eux.

Qui peut adhérer à l'OPTAM ?

• Les médecins de secteur 1 ayant un droit permanent à dépassement : Ces médecins peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires dans certaines situations spécifiques.
• Les médecins de secteur 2 : Ces professionnels de santé ont la possibilité de fixer librement leurs honoraires. Ils sont donc plus susceptibles de pratiquer des dépassements d'honoraires.

Comment adhérer à l'OPTAM ?

L'adhésion à l'OPTAM se fait sur la base du volontariat. Les médecins qui souhaitent adhérer doivent en faire la demande auprès de leur caisse primaire d'assurance maladie. Ils s'engagent alors à respecter les tarifs conventionnels pour une grande majorité de leurs actes (au moins 70% de leurs honoraires totaux hors dépassements), en échange de quoi ils bénéficient de certains avantages.

Il est à noter que l'OPTAM est régie par l'article 75 de la convention médicale de 2016, disponible sur le site de l'Assurance Maladie. Pour plus d'informations, n'hésitez pas à consulter le site Ameli.fr ou Legifrance.

Comment savoir si un médecin est adhérent à l'OPTAM ?

Vous pouvez vérifier si un médecin est adhérent à l'OPTAM en consultant le site Ameli.fr. Vous y trouverez un annuaire des professionnels de santé qui indique, pour chaque médecin, s'il est adhérent à l'OPTAM ou non.

• Lorsqu’un médecin est affilié à l’OPTAM, il s’engage à limiter ses dépassements d’honoraires à un seuil moyen équivalent à 100 % des tarifs de base du secteur 1. Cela permet de réduire les frais restant à la charge du patient. Les consultations avec un médecin de secteur 2 bénéficient d’un remboursement basé sur le tarif de référence du secteur 1.
• En revanche, un médecin non adhérent à l’OPTAM fixe librement ses honoraires, ce qui peut entraîner des dépassements plus élevés. Dans ce cas, le reste à charge pour le patient est souvent plus important, et il est possible que sa complémentaire santé ne prenne pas en charge la totalité des frais supplémentaires.

Qu'est-ce qu'un médecin conventionné ?

Un médecin conventionné est un professionnel de santé qui a signé une convention avec l'Assurance Maladie. Cette convention détermine les tarifs que le médecin s'engage à respecter pour ses actes médicaux. Mais quelles sont les différences entre les secteurs et comment savoir si un médecin est adhérent à l'OPTAM ?

Différences entre les secteurs

Reste à charge selon secteur

Voici un tableau d'exemples des différents remboursements de la sécurité sociale et restes à charge pour un médecin généraliste selon son secteur de convention.

*A partir de 2025, le remboursement de l’Assurance Maladie passera de 70% à 65%.
**Le tarif conventionnel pour un généraliste est passé de 26,50 € à 30 € depuis le 22 décembre 2024.

Quels sont les avantages de l’OPTAM pour les patients et les praticiens ?

L'OPTAM offre de nombreux avantages, tant pour les patients que pour les praticiens. Voyons en détail ce que chacun peut en tirer.

Avantages pour les patients

L'OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée) présente plusieurs avantages pour les patients :

1. Maîtrise des dépassements d'honoraires : Les médecins adhérents s'engagent à limiter leurs dépassements, ce qui réduit le reste à charge pour les patients, rendant les soins plus accessibles.
   
   
2. Meilleurs remboursements par certaines mutuelles : Les mutuelles encouragent souvent la consultation de médecins OPTAM en proposant des remboursements plus avantageux sur les dépassements d'honoraires, ce qui diminue encore le coût pour le patient.
   
   
3. Transparence : L'adhésion d'un médecin à l'OPTAM est un gage de transparence sur ses pratiques tarifaires, aidant les patients à choisir en connaissance de cause.
   

Ces avantages contribuent à une meilleure accessibilité et à la maîtrise des coûts des soins de santé pour les patients.

Avantages pour les praticiens

Pour les praticiens, adhérer à l'OPTAM leur permet de bénéficier d'avantages fiscaux. En effet, ils peuvent déduire une partie de leurs charges sociales et fiscales. De plus, en s'engageant à limiter leurs dépassements d'honoraires, ils contribuent à améliorer l'accès aux soins pour leurs patients.

Ma mutuelle me rembourse-t-elle mieux avec un praticien adhérent à l'OPTAM ?

Pour optimiser vos remboursements, vérifiez toujours si votre médecin est :

1. Conventionné secteur 1 ou secteur 2 OPTAM : vous serez mieux remboursé par l’Assurance Maladie et souvent par votre mutuelle.
2. Contrat responsable : si votre complémentaire santé est un contrat responsable, elle prend en charge plus généreusement les dépassements d’honoraires chez un praticien OPTAM.

Astuces pratiques :

• • Vérifiez le statut OPTAM du praticien avant de prendre rendez-vous.
  • Comparez les garanties de plusieurs mutuelles pour trouver celle qui couvre le mieux les dépassements.
  • Certains médecins peuvent réduire ou annuler leurs dépassements dans des situations particulières (discussion possible avec le praticien).

Comment faire pour ne pas payer de dépassements d'honoraires ?

Les dépassements d'honoraires peuvent représenter une charge financière importante. Heureusement, il existe plusieurs solutions pour les éviter ou les réduire.

Tout d'abord, vous pouvez choisir de consulter des médecins adhérents à l'OPTAM ou des médecins de secteur 1, qui s'engagent à respecter les tarifs conventionnels fixés par l'Assurance Maladie.

Ensuite, vous pouvez souscrire une mutuelle qui propose des garanties permettant la prise en charge des dépassements d'honoraires.

Exemple chiffré :

Enfin, n'hésitez pas à discuter des tarifs avec votre médecin. Certains professionnels de santé peuvent accepter de réduire leurs dépassements d'honoraires dans certaines situations.

F.A.Q : Les questions fréquentes sur l’OPTAM

C'est quoi un médecin OPTAM ?

Un médecin OPTAM est un professionnel de santé adhérent à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée. Il s'engage à limiter ses dépassements d'honoraires pour rendre les soins plus accessibles aux patients.

Comment savoir si mon médecin fait partie de l'OPTAM ?

Vous pouvez vérifier l'adhésion d'un médecin à l'OPTAM sur le site Ameli.fr, grâce à l'annuaire des professionnels de santé.

Comment faire pour ne pas payer les dépassements d'honoraires ?

Pour éviter les dépassements, consultez un médecin de secteur 1 ou adhérent à l'OPTAM. Une bonne mutuelle peut également prendre en charge ces frais.

Quelle est la différence entre un docteur secteur 1 et secteur 2 ?

Un médecin de secteur 1 respecte les tarifs conventionnels de l'Assurance Maladie. Un médecin de secteur 2 peut pratiquer des dépassements d’honoraires, mais ceux adhérents à l’OPTAM limitent les dépassements d’honoraires.

Quel remboursement mutuelle pour un médecin non conventionné ?

Pour un médecin non conventionné, les remboursements de l'Assurance Maladie sont minimes ou inexistants. La mutuelle peut compléter selon ses garanties, mais le reste à charge est souvent important.

Pourquoi ai-je payé 30 € chez le médecin ?

Le tarif de 30 € correspond au tarif conventionnel pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1. Ce tarif a connu une augmentation le 22 décembre 2024, passant de 26,50 € à 30 €. Une participation forfaitaire de 2 € est déduite du remboursement de l'Assurance Maladie.