Mutuelle haut de gamme

Le marché de la complémentaire santé est vaste et très concurrentiel. Chaque profil d’assuré, jeune actif, étudiant, famille, retraité, personne à revenus modestes, peut trouver une mutuelle qui correspond à ses besoins et à son budget. Les contrats haut de gamme constituent l’extrémité de ce large marché, à l’opposé des formules low cost. Leur particularité est de proposer une prise en charge optimale des postes de soins les plus coûteux, en contrepartie d’une cotisation élevée. La comparaison des offres permet toutefois de trouver la mutuelle haut de gamme compétitive qui répond parfaitement à vos exigences. 

Qu’est-ce qu’une mutuelle haut de gamme ?

Une complémentaire santé haut de gamme ou premium prévoit un remboursement optimal des dépenses de santé. Ces mutuelles sont destinées aux assurés les plus exigeants en matière de santé, qui ont les moyens financiers de payer les cotisations d’un contrat forcément plus cher que les autres formules présentant des niveaux inférieurs de garantie.

En règle générale, l’organisme de complémentaire santé propose un contrat assorti de plusieurs niveaux de remboursement ; le dernier niveau correspond à la formule haut de gamme. 

Un contrat de santé premium peut être une mutuelle responsable qui respecte alors un panier de soins minimum et les plafonds de remboursement sur les dépassements d’honoraires, mais qui va bien au-delà avec les renforts de garanties proposés. Une mutuelle haut de gamme peut ne pas se conformer aux critères des contrats responsables ; dans ce cas, elle est assujettie à la taxe de solidarité additionnelle sur les cotisations au taux de 20,27%, au lieu de 13,27%.

La mutuelle responsable applique obligatoirement la réforme 100% Santé qui supprime les restes à charge en dentaire (prothèses), optique (verres de correction et monture) et aides auditives après intervention de l’Assurance maladie : tout appareillage sélectionné dans le panier 100% est zéro reste à charge pour l’assuré. Vous êtes libre de choisir un produit hors dispositif 100%, auquel cas vous vous exposez à des restes à charge plus ou moins importants qui seront remboursés par votre mutuelle selon le niveau de garantie souscrit.

Remboursement optimal

Les mutuelles haut de gamme proposent des plafonds de garantie plus élevés voire sans limite pour certains postes de soins. Vous bénéficiez ainsi d’un remboursement optimal de vos dépenses importantes de santé, ce qui réduit ou même annule les restes à charge. Le niveau de remboursement d'une mutuelle premium peut être jusqu’à 4 à 5 fois plus élevé que celui d’une mutuelle de base ou low cost. 

Prestations complémentaires

Les contrats de mutuelle premium contiennent tous les garanties essentielles :

• Hospitalisation
• Soins courants : consultations, pharmacie, auxiliaires médicaux, analyses biologiques, imagerie médicale, matériel médical, transport sanitaire
• Optique : verres toutes corrections et monture
• Dentaire : soins courants et prothèses
• Audiologie.

La mutuelle haut de gamme présente également des prestations annexes :

• Dentaire : implants, orthodontie adulte
• Optique : chirurgie réfractive, traitement au laser, lentilles
• Médecines douces
• Dépenses médicales effectuées à l’étranger
• Cures thermales
• Prévention : vaccins et dépistages
• Assistance : aide à domicile, garde d’enfant, livraison des repas et des médicaments, conseils juridiques, recherche d’un établissement de santé.

La mutuelle haut de gamme est une offre complète qui, généralement, n’applique aucun délai de carence : vos frais de santé sont pris en charge à hauteur des garanties souscrites dès le premier mois de cotisation. 

Comprendre le plafond de remboursement d’une mutuelle santé haut de gamme

Le choix d’une mutuelle dépend de vos besoins de santé et de votre capacité financière. Le niveau de remboursement est le critère central quand vous recherchez un contrat adapté via un comparateur de mutuelle santé. Plus le niveau est élevé, comme dans le cadre des mutuelles haut de gamme, plus la cotisation sera conséquente. Pour trouver le meilleur rapport qualité-prix, il est important de bien comprendre les niveaux de remboursement pour chaque garantie.

Le montant remboursé par votre mutuelle santé est exprimé soit en pourcentage du tarif de convention ou base de remboursement de la Sécurité Sociale (BR ou BRSS), ou en euros (forfait). Il existe plusieurs niveaux de garantie :

• 100% BR : prise en charge du ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre le tarif conventionné et le montant remboursé par la Sécu. Tout dépassement d’honoraires reste à votre charge/
• 150% ou 200% ou 300% BR : la base de remboursement est 1,5 fois, 2 fois ou 3 fois supérieure au tarif conventionné. Le ticket modérateur est couvert, ainsi que les dépassements tarifaires à hauteur du niveau de la garantie, toujours dans la limite de la dépense engagée.
• Forfait en euros : somme plafonnée allouée par an sur les postes de soins peu ou pas remboursés par la Sécu, comme les frais dentaires, d’optique et d’audiologie (hors dispositif 100% Santé), les médecines douces, les implants dentaires, la chirurgie réfractive. 

Exemple de remboursement en fonction du niveau de garantie :

Votre consultation chez un médecin spécialiste adhérant à l’OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée) vous coûte 60€ sur une base de remboursement de 25€ au taux de 70% dans le respect du parcours de soins coordonnés, soit un montant remboursé par la Sécu de 16,50€, tenant compte de la participation forfaitaire de 2€ retenue sur chaque consultation ou acte médical.

Quelles sont les plafonds de garantie d’une mutuelle premium ?

Une formule haut de gamme présente les niveaux de remboursement les plus élevés sur chaque garantie. Il s’agit de la couverture la plus complète. Chaque niveau de garantie est détaillé dans le contrat de mutuelle, avec les taux de remboursement (sur BR) et les forfaits annuels en euros.

Plafonds de remboursement hospitalisation

Les frais de séjour sont remboursés aux frais réels. Le taux de remboursement peut aller jusqu’à 500€ BR pour honoraires médicaux et chirurgicaux en secteur conventionné (médecins adhérents ou non adhérents à l’OPTAM) comme non conventionné.

La garantie hospitalisation prévoit la prise en charge des frais de confort (chambre individuelle, lit accompagnant) jusqu’à plus de 100€ par jour, sans limitation de durée. 

Plafond de remboursement soins courants

Le taux de prise en charge peut aller jusqu’à 300% BR pour les médecins adhérents à l’OPTAM et jusqu’à 200% pour les médecins non adhérents.

La pharmacie prescrite est toujours remboursée à 100% BR. La mutuelle peut prévoir un forfait annuel pour la pharmacie non prise en charge par la Sécu et l’automédication.

Plafonds de remboursement dentaire

Hors périmètre du dispositif 100% Santé où les dépenses sont remboursées aux frais réels, les prothèses sont remboursées jusqu’à 3 000€ au-delà du taux de 100% BR. Les frais dentaires hors nomenclature c’est-à-dire non remboursés par la Sécu (implantologie, parodontologie), bénéficient d’un forfait pouvant aller jusqu’à plusieurs centaines d’euros par an.

Plafond de remboursement optique

Dans le cadre des contrats responsables, la monture est remboursée au maximum à 150€ (tous les deux ans). Hors réforme 100% Santé où les équipements du premier panier sont intégralement pris en charge, le remboursement peut aller jusqu'à 500€ par an. La prestation peut être progressive et augmenter au fil des ans pour récompenser la fidélité de l’adhérent.

Plafond de remboursement aides auditives

La prise en charge peut aller jusqu’à 200% BR, complété par un forfait par oreille pouvant atteindre 350€. Là encore, un appareillage du panier 100% Santé ne génère aucun reste à charge, c’est-à-dire que la prestation est aux frais réels. 

Plafond de remboursement des médecines douces

Une prise en charge des médecines douces ou alternatives est variable selon les contrats et est généralement exprimée par un tarif fixe par séance avec une limite globale annuelle de nombre de séances : jusqu’à 200€ par an et 45€ par séance, dans la limite de 4 à 10 séances par an.

Attention : toutes les médecines douces ne sont pas prises en charge par la mutuelle. Reportez-vous à la liste détaillée dans les conditions générales pour connaître les pratiques remboursées. 

Comment choisir sa mutuelle haut de gamme ?

Plusieurs critères doivent être pris en compte dans le choix d’une mutuelle santé de niveau haut de gamme. 

Remboursement forfaitaire ou frais réels 

Assurez-vous que la formule choisie propose un remboursement forfaitaire ou aux frais réels pour le poste de santé qui vous concerne le plus, et non en pourcentage BR. Par exemple, si vous avez besoin d’un implant dentaire, vérifiez que la totalité des frais est couverte ou que le plafond de remboursement est supérieur au montant de vos soins.

Examinez ensuite la possibilité de moduler les niveaux de prise en charge en fonction des dépenses de santé et des personnes couvertes. Par exemple, certaines assurances offrent une couverture orthodontique limitée aux enfants, sans couverture de l’orthodontie adulte.

Comparer les prix et les garanties

Attention lors de la comparaison des mutuelles haut de gamme : le coût élevé ne garantit pas toujours une couverture optimale. Les cotisations élevées sont justifiées par des garanties étendues et des plafonds de remboursement élevés, mais cela dépend de chaque contrat :

• Certaines formules appliquent des tarifs élevés avec une couverture limitée à certains postes de soins, tandis que d'autres offrent une couverture globale pour un tarif similaire.
• La présence de forfaits spécifiques (par exemple pour les cures thermales ou les médecines douces) a une influence sur le tarif.
• Pensez à considérer le service client et la rapidité de remboursement de la mutuelle.

Hormis l’aspect financier qui la réserve aux assurés dotés de revenus confortables, la mutuelle haut de gamme présente des avantages non négligeables en termes de remboursement des frais de santé : elle couvre pleinement vos besoins médicaux prioritaires et optionnels à un niveau élevé voire sans plafonds restrictifs.