Choisir sa mutuelle : guide complet

Choisir sa mutuelle santé est une étape cruciale pour garantir une couverture médicale adéquate. C'est un choix qui doit être fait avec soin, en tenant compte de vos besoins spécifiques en matière de santé, de votre budget et de votre profil d'adhérent. Dans cet article, nous vous guidons à travers les différentes étapes pour faire le meilleur choix.

À quoi sert une mutuelle santé ?

Une mutuelle santé, également appelée complémentaire santé, a pour mission principale de combler les frais non pris en charge par l'Assurance Maladie obligatoire. En effet, cette dernière ne couvre pas l'intégralité des frais médicaux. La mutuelle santé intervient donc pour rembourser la part restante, appelée ticket modérateur, ainsi que les éventuels dépassements d'honoraires. Elle peut également prendre en charge des prestations non remboursées par la Sécurité Sociale comme les médecines douces ou certains équipements optiques et dentaires selon le niveau de garantie choisi.

Quels types de contrats de mutuelle santé choisir ?

Les contrats responsables

Le contrat dit “responsable et solidaire” est entré en vigueur en 2006. Une modification a été faite en 2015, puis en 2019 avec l’arrivée de la réforme 100 % Santé.

Les contrats responsables sont des contrats de mutuelle santé qui doivent respecter un certain nombre de critères, notamment en termes de prise en charge et de plafonds de remboursement. Un contrat responsable bénéficie d’un régime fiscal et social avantageux :

Exonération des charges sociales pour les cotisations de l’employeur (contrats collectifs et obligatoires, dans un certain plafond) ;
Taxe réduite à 13,27 % (contre 20,27 % pour les contrats non responsables) ;
Déduction fiscale des cotisations pour les travailleurs non-salariés ;
Déduction de la part salariale pour le calcul de l’impôt sur le revenu des salariés.

Ces contrats assurent une prise en charge optimale si le parcours de soins coordonné est respecté : ticket modérateur, forfait journalier hospitalier, remboursement partiel des dépassements d'honoraires pour les médecins OPTAM et OPTAM-CO, équipement optique remboursé tous les deux ans (monture + verres).

Les contrats non-responsables

Ces contrats ne sont pas soumis aux obligations précédentes. Ils peuvent donc :

proposer des garanties plus étendues ;
offrir une plus grande souplesse dans les remboursements et les niveaux de couverture.

Contrairement aux contrats responsables, ils ne sont pas tenus de respecter les plafonds de remboursement ni d’assurer la prise en charge complète de certains soins dans le cadre du parcours 100 % santé (optique, dentaire, audioprothèse). Cela permet aux assurés d’adapter les remboursements à leurs besoins spécifiques, par exemple pour des soins particuliers ou des dépassements d’honoraires plus élevés, mais souvent à un coût plus élevé.

Les contrats "Reste à charge zéro" (RAC 0)

Les contrats avec reste à charge zéro ou 100 % santé existent depuis janvier 2020. Ils garantissent une prise en charge complète pour certaines catégories de soins, notamment en :

optique,
dentaire et
audioprothèses.

L’objectif est de permettre aux assurés de bénéficier d’équipements de qualité sans avoir à payer de reste à charge, sous réserve de choisir des équipements et soins relevant du panier 100 % santé. Ce type de contrat est disponible uniquement avec des contrats responsables, permettant aux assurés d’éviter les frais supplémentaires sur des soins essentiels.

Quel type de remboursement privilégier pour son contrat de mutuelle santé ?

Le choix du type de remboursement dépend de vos besoins en matière de santé et de votre budget. Il existe plusieurs types de remboursements :

Le pourcentage sur la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) : c'est le type de remboursement le plus courant. Il est calculé en fonction d'un tarif de référence fixé par la Sécurité Sociale. Dans chaque contrat de mutuelle, vous trouverez le pourcentage de remboursement pour chaque poste de soins. Par exemple :

Soins courants	100 %
Hospitalisation	125 %
Optique	150 %
Dentaire	200 %

Ce qu’il faut retenir pour le remboursement en pourcentage du BRSS :

Par exemple, un remboursement des soins à 100 % veut dire que si la consultation chez un généraliste est de 30 € et que l’Assurance Maladie rembourse à 70 %, votre mutuelle propose un remboursement de 30 % afin d’atteindre le remboursement de 100 % annoncé dans votre contrat.

Dans le cas d’une hospitalisation à 125 %, votre mutuelle prend aussi en charge une partie ou la totalité des dépassements honoraires.

Le remboursement en forfait euros : certains contrats proposent un remboursement sous forme de forfait annuel en euros, notamment pour les postes de dépenses importants comme l'optique ou le dentaire.

Exemple de la couverture optique de la mutuelle Altosanté avec la formule AS4 :

Équipement à verres simples ou équipement avec un verre simple et un verre complexe ou très complexe : 175 €
Équipement avec des verres complexes ou très complexes : 250 €
Dont monture au sein de l’équipement limitée à : 100 €
Lentilles acceptées ou refusées par le RO (par an) : 100 €.

Le remboursement sur la base du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) : Le PMSS est un montant fixé chaque année par la Sécurité Sociale. En 2024, le PMSS est de 3 864 €.

Méthode de calcul : (% x PMSS) / 100

Prenons l'exemple d'une consultation chez un ostéopathe, dont le coût moyen est de 80 €. Si votre mutuelle propose un remboursement pour 4 consultations annuelles, sur la base de 1,5 % du PMSS, cela signifie qu'elle couvrira la consultation à hauteur de (1,5 x 3 864) / 100 = 57,96 €.

Le remboursement sur frais réels : dans ce cas, la mutuelle rembourse l'intégralité des frais engagés, sans tenir compte du tarif de convention. Ce type de remboursement est particulièrement intéressant en cas de dépassements d'honoraires, mais dans ce cas, le tarif de la mutuelle est généralement plus cher.
Le remboursement au nombre de séances : pour certains postes de soins comme la médecine douce, la mutuelle peut proposer une remboursement de 4 séances chaque année.

Comment choisir une mutuelle adaptée à ses besoins ?

Tout commence par l'évaluation de ses besoins en matière de santé. De quels types de soins avez-vous besoin ? dentaires, optiques, hospitalisation, etc. En fonction de ces besoins, vous pourrez déterminer les garanties nécessaires et comparer les offres des différentes mutuelles.

Important, vérifier les délais de carence, c'est-à-dire la période pendant laquelle vous payez vos cotisations mais ne pouvez pas encore bénéficier des garanties. Le délai d’attente peut concerner une ou plusieurs garanties, et peut durer de quelques semaines à quelques mois. Si c'est vraiment nécessaire, certaines mutuelles proposent des contrats sans délai de carence, ce qui peut être un avantage considérable, mais ce type de mutuelle peut coûter un peu plus cher.

Les exclusions de garantie sont un autre critère à considérer. Il s'agit des situations pour lesquelles la mutuelle ne propose pas de remboursement. Ces exclusions peuvent concerner certains types de soins ou de traitements, ou encore certaines conditions de santé.

Quelle mutuelle santé choisir selon son profil d'adhérents ?

Il existe une multitude de mutuelles santé sur le marché, chacune avec ses spécificités. Selon votre profil, certaines mutuelles seront plus adaptées à vos besoins.

Mutuelle dédiée aux étudiants

Les étudiants, généralement jeunes et en bonne santé, ne sont pas considérés comme des profils à risque. Avec un budget souvent restreint et des besoins principalement axés sur une couverture de base, ils ont rarement besoin de garanties étendues. C'est pourquoi certaines mutuelles leur proposent des offres spécialement adaptées, avec des cotisations réduites et des garanties essentielles, comme la prise en charge des soins courants et des frais d'optique, tout en maintenant des tarifs attractifs.

Mutuelle pour seniors

Les seniors, de leur côté, ont souvent des besoins de santé plus accrus et spécifiques, notamment en matière d'optique, d'audition et d'hospitalisation. Pour répondre à ces exigences, les mutuelles leur proposent des contrats spécialement conçus, avec des garanties renforcées sur ces postes de soins essentiels. Bien que ces mutuelles soient généralement un peu plus coûteuses en raison des garanties étendues, il est possible de réaliser des économies grâce à un abonnement en couple, qui inclut souvent une réduction avantageuse.

Mutuelle familiale

Les familles ont des besoins variés, notamment pour la couverture des soins dentaires, de l'optique et des consultations pédiatriques, qui sont essentiels pour les enfants. Certaines mutuelles proposent des contrats familiaux avec des garanties adaptées à ces exigences, incluant souvent des remboursements renforcés pour les soins courants. De plus, ces contrats permettent de couvrir l’ensemble des membres de la famille sous une seule formule, ce qui simplifie la gestion et peut offrir des tarifs plus avantageux.

Mutuelle pour les travailleurs indépendants

Les Travailleurs Non-Salariés (TNS) peuvent également trouver des mutuelles adaptées à leurs besoins. Ces contrats prennent en compte les spécificités de leur statut, notamment en termes de fiscalité.

Surcomplémentaire

Enfin, les salariés qui souhaitent améliorer la couverture de leur mutuelle d'entreprise ont la possibilité de souscrire à une surcomplémentaire. Celle-ci offre la possibilité de renforcer les remboursements sur des postes de soins spécifiques pour répondre aux besoins du souscripteur.

Choisir une mutuelle avec une cotisation adaptée à votre budget

Le choix d'une mutuelle doit prendre en compte le coût de la cotisation pour s'assurer qu'elle est adaptée à votre budget. En effet, une mutuelle avec des garanties étendues mais dont la cotisation est trop élevée ne serait pas une solution viable sur le long terme.

Le souscripteur doit donc bien évaluer ses besoins en matière de santé pour choisir une mutuelle qui offre un bon équilibre entre le niveau de garanties et le coût de la cotisation.Il ne faut surtout pas hésiter à utiliser un comparateur en ligne pour trouver la mutuelle qui correspond le mieux à ses besoins et à son budget.

Enfin, gardez à l'esprit que le coût de la cotisation peut varier en fonction de plusieurs facteurs, tels que l’âge, la situation familiale ou le métier pratiqué (certaines activités présentent des risques élevés).

Mutuelle avec tiers-payant, quand la choisir ?

Le tiers-payant est un dispositif qui permet de ne pas avancer les frais de santé. En effet, c'est la mutuelle qui règle directement les frais au professionnel de santé.

C'est un avantage non négligeable qui peut faciliter l'accès aux soins, notamment pour les personnes ayant des frais de santé réguliers ou importants :

Par exemple, les personnes âgées, qui ont souvent des besoins de santé plus importants, peuvent bénéficier grandement de ce dispositif.
De même, les personnes atteintes de maladies chroniques ou ayant des traitements réguliers peuvent trouver dans le tiers-payant un moyen de simplifier la gestion de leurs dépenses de santé.
Le tiers-payant peut également être un critère de choix pour les personnes ayant un budget serré, car il permet d'éviter d'avancer des frais parfois conséquents.

Comment souscrire à une mutuelle santé ?

Souscrire une mutuelle santé peut se faire de différentes manières :

en ligne ;
par téléphone ;
par courrier ou
directement en agence.

Chaque mode d'adhésion a ses avantages. L'adhésion en ligne, par exemple, offre une grande flexibilité et permet de gagner du temps. Cependant, si vous préférez un contact plus direct, l'adhésion par téléphone ou en agence vous donne l'occasion de poser toutes vos questions et de bénéficier d'un accompagnement personnalisé.

Quel que soit le mode d'adhésion choisi, il est important de préparer certains documents pour faciliter l'adhésion comme le numéro de Sécurité Sociale, votre RIB ou IBAN.