Mutuelle Responsable : Qu'est-ce que c'est ?
Aujourd’hui, l’immense majorité des contrats de complémentaire santé sont dits solidaires et responsables. Ce type de contrat est soumis à un cahier des charges fixé par décret qui détermine les garanties minimales et les plafonds de couverture applicables à certains postes de soins. Magnolia.fr vous explique les caractéristiques d’une mutuelle responsable et l’intérêt que vous avez à privilégier ce contrat encadré par la réglementation.
Qu’est-ce qu’une mutuelle responsable ?
Les contrats dits solidaires et responsables ont été introduits en 2006 pour faire face au déficit chronique de l’Assurance Maladie. Ce dispositif de couverture sociale a été créé pour accompagner la mise en place du parcours de soins coordonnés et l’instauration du médecin traitant.
Les mutuelles et autres complémentaires santé qui respectent le cadre réglementaire des contrats solidaires et responsables bénéficient d’un avantage fiscal : la taxe de solidarité additionnelle (TSA) sur les cotisations est réduite à 13,27%, contre 20,27% pour les contrats non responsables.
Aujourd’hui, environ 95% des offres de couverture santé complémentaire (mutuelles, assurances et institutions de prévoyance) proposées sur le marché sont responsables. La mise en concurrence des offres via un comparateur de mutuelle santé reste toutefois nécessaire pour sélectionner le contrat adapté à vos besoins au meilleur prix.
Respect du parcours de soins coordonnés
Le parcours de soins coordonnés est un dispositif qui incite le patient à consulter au préalable son médecin traitant avant tout autre praticien, afin de bénéficier d’un remboursement optimal de ses soins par l’Assurance Maladie.
Le médecin traitant oriente alors son patient vers un autre praticien si son état de santé le nécessite. Pour prendre rendez-vous chez un spécialiste, vous devez d’abord consulter votre médecin référent si vous voulez être mieux remboursé par la Sécu et votre contrat de mutuelle responsable.
Hors parcours de soins coordonnés, vous supportez une majoration du ticket modérateur.
Il existe toutefois des exceptions au parcours de soins coordonnés. Vous pouvez consulter en accès direct les spécialités suivantes, auquel cas vous êtes remboursé au taux applicable dans le cadre du parcours de soins coordonnés sur la base du tarif conventionné :
- un gynécologue
- un ophtalmologue
- un psychiatre ou neuropsychiatre
- un stomatologue
- un chirurgien-dentiste
- une sage-femme
- un auxiliaire médical.
Désignation d’un médecin traitant
Le médecin traitant est celui que vous consultez en premier pour un avis sur votre santé : il gère et connaît votre dossier médical, tout en assurant une prévention personnalisée.
Le choix du médecin traitant est libre et individuel. Tout assuré âgé de 16 ans ou plus doit déclarer son propre médecin traitant s’il veut une meilleure prise en charge financière et un bon suivi médical. La déclaration peut se faire en ligne par le médecin que vous avez choisi, ou via le formulaire S3704, signé aussi par le praticien désigné, que vous envoyez par courrier à votre CPAM.
Le cahier des charges de la mutuelle responsable
Le but d’un contrat responsable est d’inciter l’adhérent à mieux maîtriser ses dépenses de santé en ayant une attitude raisonnable. Cela implique de respecter le parcours de soins coordonnés, condition sine qua non pour bénéficier d’un remboursement optimal.
Pour être considéré comme responsable, un contrat de complémentaire santé doit respecter un cahier des charges qui constitue un socle minimal. La majoration sur le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires facturables hors du parcours de soins coordonnés ne peuvent en aucun cas être pris en charge par la mutuelle responsable.
Ticket modérateur
La mutuelle responsable a obligation de rembourser l’intégralité du ticket modérateur (différence entre tarif conventionné et montant remboursé par la Sécu) sur l’ensemble des dépenses de santé prises en charge par l’Assurance Maladie :
- les consultations et actes réalisés par un professionnel de santé conventionné
- les médicaments bénéficiant d’une prise en charge de 65%
- les frais d’examen de biologie médicale
- les frais d’imagerie médicale
Le contrat responsable est obligé de rembourser au moins deux actes de prévention par an (vaccins, bilan, dépistages).
La mutuelle responsable n’est pas obligée de prendre en charge le ticket modérateur sur :
- les médicaments au taux de remboursement de 15% ou 35% (service médical faible ou modéré)
- l’homéopathie
- les cures thermales.
La mutuelle responsable n’a pas le droit de prendre en charge :
- la participation forfaitaire : au minimum 2€ sur chaque consultation depuis le 18 février 2024, contre 1€ auparavant
- la franchise médicale : 1€ sur chaque médicament (boîte ou autre conditionnement) et chaque acte paramédical, et 4€ par transport sanitaire à compter d’avril 2024.
Forfait journalier hospitalier
La mutuelle responsable doit rembourser le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée. Ce forfait correspond à la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien générés par son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée en hôpital ou clinique conventionnée, y compris le jour de sortie. Depuis janvier 2018, son montant est de :
- 20€ par jour en hôpital ou clinique
- 15€ par jour dans un service psychiatrique d’un établissement de santé.
Certains patients sont exonérés du forfait hospitalier, notamment les femmes enceintes hospitalisées pendant les 4 derniers mois de grossesse, les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), les titulaires d’une pension militaire, et les personnes hospitalisées à domicile.
Dépassement d’honoraires
Les dépassements d’honoraires ne sont jamais remboursés par l’Assurance Maladie. La mutuelle responsable peut prévoir une prise en charge :
- Elle est sans limite s’agissant des surcoûts facturés par les médecins adhérents à l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée).
- Elle est limitée à 100% du tarif de convention pour les dépassements d’honoraires des médecins non adhérents à l’OPTAM, et doit être inférieure à celle des dépassements d’honoraires des praticiens adhérents à l’OPTAM. La différence de prise en charge doit être au moins égale à 20% du tarif opposable.
Dispositif 100% Santé
Depuis 2019, le cahier des charge des contrats de complémentaire santé dits responsables a été modifié. Il intègre la réforme 100% Santé, un dispositif qui permet de supprimer les restes à charge pour les lunettes de vue, les prothèses dentaires et les aides auditives.
Tout équipement ou appareillage sélectionné dans le panier 100% Santé ne génère aucun reste à charge pour le patient après remboursement de l’Assurance Maladie et de sa mutuelle responsable. Vous êtes libre de choisir des produits hors panier 100% ou à tarifs libres, mais vous vous exposez à des restes à charge plus ou moins bien remboursés par votre mutuelle en fonction du niveau de garantie souscrit.
Comment savoir si on a une mutuelle responsable ?
Vous devez lire les conditions particulières de votre contrat et vous reporter au taux de la TSA dans le paragraphe « cotisations ». Si le taux est de 13,27%, votre mutuelle est responsable ; s’il est de 20,27%, elle est non responsable.
La mutuelle entreprise est-elle responsable ?
Depuis janvier 2016, toute entreprise du secteur privé, quelle que soit sa taille, a pour obligation de proposer à l’ensemble de ses salariés un mutuelle collective ou mutuelle d’entreprise à adhésion obligatoire (sauf exceptions définies par la loi).
Ces contrats souscrits à titre collectif doivent respecter le cahier des charges du contrat solidaire et responsable. Ces obligations sont en tout point semblables que le contrat soit collectif ou individuel. Pour rappel, la cotisation de la mutuelle entreprise est prise en charge par l’employeur au moins à 50%.