La mutuelle complète-t-elle les indemnités journalières ?

Lorsqu’un arrêt maladie vous empêche de travailler, il entraîne souvent une baisse de revenus. Heureusement, plusieurs dispositifs existent pour limiter cette perte financière. L’Assurance Maladie et, dans certains cas, votre employeur peuvent vous verser des indemnités. Mais qu’en est-il de votre mutuelle santé ? Joue-t-elle un rôle dans le maintien de votre salaire ? Découvrez dans cet article tout ce qu’il faut savoir sur l’indemnisation en cas d’arrêt de travail et l’importance de la prévoyance.

Arrêt maladie et arrêt de travail : quelle différence ?

Un lien de causalité unit ces 2 appellations. Un arrêt de travail correspond à une période durant laquelle un salarié est contraint d’interrompre temporairement son activité en raison d’une incapacité physique ou psychologique. Cette interruption peut être liée à une maladie, un accident domestique ou un accident du travail.

L’arrêt maladie, quant à lui, est prescrit par un médecin après un examen médical. Il atteste de l’incapacité temporaire du salarié à exercer son activité professionnelle. Dans certains cas, la maladie peut être reconnue comme professionnelle si elle figure dans un tableau spécifique de maladies professionnelles. Cette reconnaissance permet d’accéder à des indemnités plus avantageuses.

Quelle est l’indemnisation de l’arrêt maladie par la Sécurité Sociale ?

L’Assurance Maladie prévoit le versement d’indemnités journalières (IJ) pour compenser la perte de revenus durant votre arrêt de travail. Pour y être éligible, certaines conditions doivent être remplies :

Pour un arrêt de travail inférieur à 6 mois

• Avoir travaillé un minimum d’heures dans les mois précédant l’arrêt (150 heures sur les 3 derniers mois ou 90 jours avant la date de l’arrêt de travail)
• Avoir cotisé sur un salaire minimum équivalent à 1 015 fois le Smic horaire sur les 6 derniers mois.

Pour un arrêt de travail supérieur 6 mois

Si votre arrêt de travail se prolonge au-delà de 6 mois sans interruption, vous continuez à percevoir des indemnités journalières jusqu’à la fin de votre arrêt de travail si :

• Vous êtes immatriculé à la Sécurité Sociale depuis au moins 12 mois avant la date de l’arrêt de travail
• Vous avez travaillé au moins 600 heures au cours des 12 derniers mois ou des 365 jours précédant l’arrêt de travail
• Ou vous avez cotisé sur un salaire équivalent à au moins 2 030 fois le Smic horaire au cours des 12 derniers mois

Calcul des indemnités journalières si vous êtes salarié

Le montant des IJ versé par l’Assurance Maladie est basé sur le salaire journalier de référence, calculé sur la moyenne des 3 derniers mois de salaire brut. Ces salaires sont plafonnés à 1,8 fois le Smic mensuel.

Votre salaire journalier de base est calculé ainsi :

Salaire brut mensuel x 3 mois/91,25

Exemple d’indemnités journalières avec un salaire mensuel de 3 000€ :

• Salaire brut des 3 derniers mois = 9 000€ (3 000 x 3)
• Salaire journalier de base = 98,63€ (9 000/91,25)
• IJ = 49,31€ (98,63 – 50%)

Le montant maximal des indemnités journalières est de 53,31 € bruts par jour pour les arrêts de travail prescrits à compter du 1er décembre 2024.

Depuis juillet 2020, si l’arrêt de travail est supérieur à 3 mois, les IJ ne sont plus revalorisées en cas d’augmentation générale des salaires.

Calcul des indemnités journalières pour un travailleur non salarié (TNS)

Si vous êtes artisan, commerçant, chef d’entreprise, que vous exercez une profession libérale, vous pouvez percevoir des IJ de la part de l’Assurance Maladie en cas d’arrêt de travail sous réserve qu’il ait été prescrit par un médecin.

Vous devez justifier d’un minimum de 12 mois d’affiliation continus dans votre activité. Un délai de carence de 3 jours s’applique. Les IJ sont versées tous les 14 jours en moyenne.

L’IJ est égale à 1/730e de votre Raam (Revenu d’activité annuel moyen), calculée à partir de la moyenne de vos revenus cotisés des 3 années civiles précédant l’arrêt de travail, dans la limite du PASS (Plafond Annuel de la Sécurité Sociale), soit 47 100€ bruts au 1er janvier 2025.

Le montant de l’IJ est plafonné à 64,52€ bruts.

Calcul des indemnités journalières pour un fonctionnaire

Agents publics

Dès le 1ᵉʳ mars 2025, l’indemnisation des 3 premiers mois d’arrêt maladie pour les fonctionnaires et les contractuels passe de 100 % à 90 % du traitement indiciaire. Les 9 mois suivants restent indemnisés à hauteur de 50 %. Par ailleurs, la journée de carence est maintenue.

Agents contractuels

Les salariés du secteur privé et les agents contractuels perçoivent des indemnités journalières (IJ) en cas d’arrêt maladie, versées par l’Assurance maladie.

À compter du 1ᵉʳ avril 2025, un décret du 20 février 2025 modifie les conditions d’indemnisation :

• Le taux de prise en charge reste fixé à 50 % du salaire brut.
• Le plafond du salaire pris en compte pour le calcul des IJ passe de 1,8 fois le Smic à 1,4 fois le Smic (soit 2 522,57 € au lieu de 3 242,31 €), comme pour les salariés du secteur privé.

Les IJ couvrent les arrêts liés à diverses situations : maladie, accident du travail, maternité, paternité, adoption ou deuil.

Enfin, si l’employeur assure le maintien de salaire, le salarié perçoit directement les IJ de la Caisse primaire d’assurance maladie et continue de verser l’intégralité du salaire à l’employé.

Délai de carence et versement des IJ

Quel que soit votre statut (salarié, agents contractuels de la fonction publique, travailleur non salarié), un délai de carence de 3 jours s’applique, ce qui signifie que les IJ commencent à être versées à partir du 4e jour d’arrêt, et ce, pour chaque arrêt de travail. Il est d’un jour pour les fonctionnaires de catégorie A, B ou C. 

Il n’y a pas de délai de carence dans les cas suivants :

• Accident du travail
• Maladie professionnelle
• Reprise du travail entre 2 arrêts n’ayant pas dépassé 48 heures
• Maternité, paternité ou adoption
• Deuil

Après validation du dossier par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), les IJ sont ensuite versées tous les 14 jours. Les indemnités journalières sont versées pour chaque jour de l'arrêt de travail, week-ends inclus.

Vous pouvez percevoir au maximum 12 mois d’IJ sur une période de 3 ans consécutifs, sauf si vous souffrez d’une affection de longue durée (ALD). Dans ce cas, vous percevez vos IJ durant 3 ans. Si vous reprenez votre travail pendant au moins un an, un nouveau délai de 3 ans est ouvert. En cas de nouvel arrêt de travail après moins d’un an de reprise, vous pouvez bénéficier d’une indemnisation si vous avez perçu moins de 12 mois d’IJ sur la période de 3 ans.

Complément de salaire par l’employeur

Selon le Code du travail (article L.1226-1), l’employeur peut être tenu de compléter les IJ versées par la Sécurité Sociale.

Conditions pour bénéficier du maintien de salaire

• Justifier d’un an d’ancienneté dans l’entreprise
• Avoir transmis l’arrêt de travail dans les délais (48 heures)
• Bénéficier des indemnités journalières de la Sécurité Sociale
• Ne pas être salarié saisonnier, travailleur à domicile, intermittent ou temporaire

Le montant de la compensation varie selon votre ancienneté. Vous pouvez percevoir 90% de votre rémunération brute durant les 60 premiers jours, puis 66,66% durant 90 jours maximum. Il varie également selon la convention collective appliquée dans l’entreprise. Certaines prévoient un maintien intégral du salaire pendant une période donnée. Il est donc conseillé de consulter son contrat de travail ou sa convention collective pour connaître ses droits.

Un délai de carence de 7 jours s’applique pour chaque arrêt de travail.

Peut-on cumuler les indemnités journalières avec d’autres revenus ?

Le cumul de revenus avec les indemnités journalières versées par la Sécurité Sociale en cas d’arrêt de travail est possible dans les situations suivantes :

• Votre employeur maintient votre salaire grâce à une part complémentaire.
• Vous percevez une pension d’invalidité (uniquement si le taux d’invalidité est compatible avec une reprise d’activité professionnelle.
• Vous cumulez emploi-retraite.

La mutuelle santé verse-t-elle des indemnités en cas d’arrêt maladie ?

Contrairement aux idées reçues, la mutuelle santé ne compense pas la perte de salaire en cas d’arrêt maladie. Son rôle est de rembourser les frais médicaux non pris en charge par l’Assurance Maladie (consultations, médicaments, hospitalisation, soins dentaires, etc.).

Le remboursement de la complémentaire santé est limité aux dépenses de santé. La prise en charge minimale concerne les prestations prescrites et donc remboursées à un premier niveau par l’Assurance Maladie. Certaines mutuelles prévoient également un remboursement des dépenses non remboursées par la Sécu, comme les dépassements d’honoraires et les soins hors nomenclature (chirurgie réfractive de l’œil par exemple).

Si vous souhaitez assurer un maintien de revenus en cas d’arrêt de travail prolongé, vous devez souscrire un contrat de prévoyance individuelle ou collective.

Une assurance prévoyance pour compenser la perte de salaire

L’assurance prévoyance vous permet de percevoir des indemnités journalières complémentaires lorsque vous êtes en arrêt de travail. Ces prestations s’ajoutent aux IJ versées par la Sécurité Sociale et éventuellement par votre employeur.

Comment fonctionne la prévoyance ?

• Contrat individuel : Vous choisissez un niveau d’indemnisation en fonction de vos besoins et de votre budget.
• Contrat collectif : Si votre entreprise propose une prévoyance collective, elle peut vous couvrir automatiquement ou de manière optionnelle.

Démarches pour obtenir une indemnisation en cas d’arrêt maladie

Pour être indemnisé, vous devez suivre une procédure stricte :

1. Obtenir un arrêt de travail délivré par votre médecin.
2. Envoyer sous 48 heures les volets 1 et 2 du document à votre CPAM.
3. Transmettre le volet 3 à votre employeur pour qu’il établisse une attestation de salaire.

C’est sur la base de cette attestation que la Sécurité Sociale pourra calculer et verser vos indemnités journalières.

Anticipez votre protection financière en cas d’arrêt maladie

En cas d’arrêt maladie, l’Assurance Maladie et l’employeur peuvent compenser une partie de votre perte de revenus. Toutefois, la mutuelle santé ne verse pas d’indemnités journalières, son rôle étant exclusivement dédié au remboursement des soins médicaux.

Pour éviter une perte financière importante, la souscription à un contrat de prévoyance est une solution efficace. Elle permet de garantir un maintien de salaire en cas d’incapacité de travail prolongée.