En matière de mutuelle santé, certaines questions reviennent fréquemment parmi les assurés. Magnolia.fr y répond pour vous permettre de mieux cerner l’intérêt d’être couvert par une complémentaire santé, quelle que soit votre situation familiale et professionnelle.
1 - Quels sont les avantages d’une mutuelle santé ?
Les avantages d'une mutuelle santé sont nombreux, parmi eux une meilleure protection financière et médicale. Voici les principaux bénéfices :
- Remboursement complémentaire : Couverture des frais de santé non pris en charge par la Sécurité sociale, comme les dépassements d’honoraires.
- Accès à des soins de qualité : Possibilité de consulter des spécialistes sans se soucier des coûts élevés.
- Prévention et bien-être : Prise en charge de services de prévention, comme les vaccins, les bilans de santé, et les séances de médecines douces.
- Optique et dentaire : Remboursement des lunettes, lentilles, prothèses dentaires et soins orthodontiques, souvent très coûteux.
- Hospitalisation : Couverture des frais liés à l’hospitalisation, incluant la chambre individuelle et les services annexes.
- Services supplémentaires : Accès à des services tels que l’assistance à domicile, le soutien psychologique, et le tiers payant.
- Personnalisation des garanties : Choix de formules adaptées aux besoins spécifiques de chaque assuré et de sa famille.
La mutuelle permet de réduire le reste à charge, c’est-à-dire la différence entre le tarif d’un produit ou acte de santé et le remboursement de l’Assurance Maladie. Certaines dépenses ne sont jamais remboursées par la Sécu comme les dépassements d’honoraires et les médecines douces. La complémentaire santé supprime partiellement ou totalement les surcoûts en fonction du niveau de garantie et de la réglementation.
2 - Que couvre une mutuelle santé ?
Une mutuelle santé couvre une large gamme de frais médicaux, offrant ainsi une meilleure protection financière et un accès facilité aux soins. Voici les principales couvertures :
- Consultations médicales : Remboursement des consultations chez les médecins généralistes et spécialistes, y compris les dépassements d'honoraires. Les analyses biologiques et l’imagerie médicale sont également prises en charge.
- Hospitalisation : Prise en charge des frais d'hospitalisation, incluant les frais de séjour, les interventions chirurgicales, et les frais de confort (chambre individuelle, télévision, lit accompagnant).
- Pharmacie : Remboursement des médicaments prescrits non pris en charge ou partiellement remboursés par la Sécurité sociale. Prise en charge éventuelle de l’automédication.
- Optique : Couverture des frais liés aux lunettes, lentilles de contact et chirurgies correctrices de la vue.
- Audiologie : Remboursement total ou partiel des aides auditives, de leur suivi et des consultations chez l’audiologiste.
- Dentaire : Remboursement des soins dentaires, prothèses, orthodontie, et implants dentaires.
- Soins paramédicaux : Prise en charge des consultations chez les kinésithérapeutes, psychologues, diététiciens, etc.
- Prévention et bien-être : Couverture des actes de prévention tels que les vaccins, bilans de santé et un grand nombre de médecines douces (ostéopathie, chiropraxie, naturopathie, acuponcture, ergothérapie, hypnose, homéopathie, etc.).
3 - La mutuelle santé est-elle obligatoire ?
La mutuelle santé n'est obligatoire que pour les salariés du secteur privé. Depuis janvier 2016, les employeurs doivent proposer une mutuelle collective à leurs employés, couvrant au moins 50 % de la cotisation.
Pour les travailleurs indépendants, les étudiants, les chômeurs et les retraités, la souscription à une mutuelle santé reste facultative mais vivement conseillée pour bénéficier d'une meilleure couverture des frais de santé. Les fonctionnaires, quant à eux, ne sont pas concernés par cette obligation, bien que certaines administrations proposent des contrats collectifs avantageux.
4 - Qu’est-ce qu’un remboursement à 100 % ?
Un remboursement à 100 % signifie que la mutuelle couvre l'intégralité de la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale. Par exemple, pour une consultation chez un spécialiste dont le tarif conventionné est de 50 €, la Sécurité sociale rembourse 70 % de ce montant, soit 32 € (35€ - participation forfaitaire de 2€). Une mutuelle à 100 % rembourse les 30 % restants, soit 15 €. Cependant, si le spécialiste pratique des dépassements d'honoraires et facture 70 €, le remboursement à 100 % ne couvre que 50 €, laissant 20 € à la charge de l'assuré.
5 - Quels sont les plafonds de remboursement ?
Les plafonds de remboursement en mutuelle santé varient selon les garanties choisies et les contrats. Pour la plupart des actes (consultations, imagerie médicale, analyses biologiques), le remboursement est exprimé en pourcentage sur la base de remboursement de l’Assurance Maladie (BRSS). Le seuil minimum est de 100%, qu’il est possible de renforcer à 200%, 300%, voire 400% selon les contrats. Plus le pourcentage est important, plus le reste à charge diminue, et plus la cotisation est élevée.
D’autres postes de soins sont assortis d’un plafond annuel (optique, certains actes dentaires, audiologie, prévention). Pour les médecines douces contenues dans la garantie prestations annexes ou prévention, le plafond annuel est généralement complété par un prix de la séance, avec un nombre limité de séances par an.
6 - Comment fonctionne le tiers payant ?
Le tiers payant permet à l'assuré de ne pas avancer les frais de santé couverts par la Sécurité sociale et la mutuelle. Concrètement, lors d'une consultation médicale ou d'une prestation de santé, le professionnel est directement payé par la Sécurité sociale et la mutuelle. L'assuré ne paie que la part non remboursée, s'il y en a une. Par exemple, pour une consultation à 50 €, si la Sécurité sociale et la mutuelle remboursent 45 €, l'assuré ne paie que 5 €. Le tiers payant simplifie ainsi les démarches et évite les avances de frais.
Il suffit de présenter ses cartes d'assuré au praticien : la carte vitale et la carte de tiers payant, mise à disposition lors de l’affiliation à la mutuelle.
7 - Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?
Une mutuelle responsable est un type de complémentaire santé respectant certaines conditions légales pour encourager le respect du parcours de soins coordonnés, qui permet une prise en charge optimale et responsable des frais de santé. Voici ses principales caractéristiques :
- Encadrement des remboursements : Le contrat doit respecter des plafonds et des planchers de remboursement pour certains soins, comme l'optique et les dépassements d'honoraires, afin de limiter les coûts.
- Prise en charge minimale : Il doit couvrir au minimum le ticket modérateur pour les actes et produits prescrits, c’est-à-dire la différence entre le tarif conventionné et le remboursement de la Sécu.
- Prévention : Le contrat inclut la prise en charge de 2 actes de prévention, comme les vaccins et les dépistages, recommandés par la Sécurité sociale.
- Non-remboursement des dépassements excessifs : Il ne rembourse pas les dépassements d'honoraires excessifs pratiqués par les médecins non adhérents à l'option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).
- Dispense d’avance de frais : Favorise l'utilisation du tiers payant pour éviter l’avance des frais médicaux par l'assuré.
- Application de la réforme 100% Santé : ce dispositif supprime les restes à charge en optique (verres de correction et monture), dentaire (prothèses) et audiologie pour tout produit ou appareillage sélectionné dans le panier 100% Santé.
Les contrats responsables bénéficient d'avantages fiscaux et sociaux pour l'assuré et l'employeur, lorsqu'ils sont proposés en entreprise.
95% des offres du marché sont des contrats solidaires et responsables, comme la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), le dispositif unique qui permet aux assurés ayant des revenus modestes d’accéder à une mutuelle gratuitement ou moyennant une participation forfaitaire minime (entre 8€ et 30€ par mois selon l’âge).
8 - Comment choisir sa mutuelle santé ?
Il est important de considérer plusieurs critères :
- Besoins de santé : Évaluer les besoins en fonction de l'âge, de la situation familiale et des antécédents médicaux (soins dentaires, optique, hospitalisation).
- Garanties proposées : Comparer les niveaux de remboursement pour les consultations, les médicaments, l'optique, le dentaire, etc.
- Tarifs : Analyser les cotisations mensuelles et annuelles, ainsi que le rapport qualité/prix.
- Exclusions et limitations : Vérifier les exclusions de garanties et les plafonds de remboursement.
- Délai de carence : Prendre en compte le temps d'attente avant que certaines garanties ne prennent effet.
- Services additionnels : Considérer les services comme le tiers payant, l'assistance à domicile, et les conseils médicaux.
Utilisez un comparateur de mutuelle santé pour accéder aux meilleures offres du marché et sélectionnez celle qui correspond à vos besoins au meilleur prix.
9 - Comment obtenir un devis pour une mutuelle santé ?
Pour obtenir un devis de mutuelle santé :
- Comparer en ligne : Utiliser des comparateurs de mutuelles en ligne pour obtenir plusieurs devis personnalisés en quelques minutes.
- Contact direct : Contacter directement les compagnies d'assurance ou les courtiers pour obtenir des devis détaillés en fonction de vos besoins spécifiques.
- Renseignements nécessaires : Fournir des informations sur votre âge, situation familiale, besoins de santé, et budget pour recevoir des devis adaptés.
- Étudier les offres : Analyser et comparer les garanties, les tarifs, les exclusions et les délais de carence pour choisir la meilleure option.
10 - Comment résilier sa mutuelle santé ?
Seuls les contrats individuels peuvent être résiliés par l’assuré. Les contrats collectifs relèvent de la décision de l’entreprise ou de la branche professionnelle. Depuis décembre 2020, vous avez le droit de résilier votre complémentaire santé à tout moment après une année de souscription.
Cela évite la complexité de la procédure de résiliation des contrats à reconduction tacite (loi Chatel). Au-delà de douze mois, vous pouvez dénoncer le contrat sans frais ni pénalités et le remplacer par une offre compétitive en adéquation avec vos exigences.